Nasken a suroten ti planoyo iti salun-at dagiti pagannurotan no kasanomi a bigbigen, bantayan, risuten ken ipadamag amin nga apela ken reklamo.   Maipakat ti sumaganad nga impormasion kadagiti benepisio nga ipaay ti benepisioyo iti Medicare.

Para iti impormasion mainaig iti benepisioyo iti Medicaid ken ti proseso dagiti apela ken reklamo, i-accessyo koma ti Handbook ti Miembro ti Planoyo iti Medicaid.

Nasken a suroten ti planoyo iti salun-at dagiti pagannurotan no kasanomi a bigbigen, bantayan, risuten ken ipadamag amin nga apela ken reklamo. Maipakat ti sumaganad nga impormasion kadagiti benepisio nga ipaay ti benepisioyo iti Medicare.

Para iti impormasion mainaig iti benepisioyo iti Medicaid ken ti proseso dagiti apela ken reklamo, i-accessyo koma ti Handbook ti Miembro ti Planoyo iti Medicaid.

Dagiti Apelar, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Reklamo

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Dagiti Apela

Siasino ti mabalin a mangidatag iti Apela?

Mabalin a mangidatag ti apela ti siasinoman kadagiti sumaganad:

  • Mabalinyo ti mangidatag ti apela.
  • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti apela para kadakayo. Mabalinyo a dutokan ti maysa a tao tapno agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti apela para kadakayo babaen panangsurot kadagiti addang iti baba:
    • Itedyo iti planoyo ti salun-at ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni ti naganyo dutokak ni nagan ti pannakabagi nga agakem kas pannakabagik iti panagkiddaw ti apelar manipud iti planoyo ti salun-at maipapan panangipaidam wenno pannakaisardeng dagiti medikal a serbisio."
    • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti apelayo.
      • Pislem ditoy tapno mabirukam ken i-download ti CMS Appointment of Representation form.
    • Repasuenyo dagiti proseso Dagiti Apelar ken Reklamo iti planoyo a masarakan iti dokumento nga Ebidensia ti Masakupan ti Seguro.

    Ania ti Apela?

    Ti apela ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no kayatyo nga adalenda ti maysa a desisyon (panangikeddeng) a naaramid maipapan iti serbisyo, wenno ti gatad a bayadan wenno bayadanto ti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage para iti maysa a serbisyo wenno gatad a nasken a bayadanyo para iti maysa a serbisyo.

    Kaano a mabalin nga idatag ti Apela?

    Mabalinyo nga idatag ti apela iti uneg ti innem a pulo (60) nga aldaw ti kalendaryo kalpasan ti petsa ti pakaammo ti immuna a panangikeddeng ti organisasyon. Kas pangarigan, mabalinyo ti mangidatag ti apela para iti aniaman kadagiti sumaganad a rason:

    • agkedked ti planoyo iti salun-at a sakupen wenno bayadan dagiti serbisio nga iti panagkunayo ket nasken a sakupen ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage.
    • agkedked ti planoyo iti salun-at wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay ti Medikal a Serbisio nga ipaay kadakayo ti maysa a serbisio nga iti panagkunayo ket nasken a masakupan.
    • ibabbaba wenno ibasbassit ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantaqge wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo dagiti aw-awatenyo a serbisyo.
    • No iti panagkunayo ket nasapa unay ti panangisardeng ti planoyo iti salun-at kagiti masakupan ti seguroyo.

    Laglagipen: Mabalin a maiyat-atiddog ti pagpatinggaan nga innem a pulo (60) nga aldaw no adda nasayaat a rason. Iramanyo iti nakasurat a kiddawyo ti rason no apay a saanyo a naidatag ti reklamo iti uneg ti naituding nga innem a pulo (60) nga aldaw.

    Sadino ti pangidatagak ti Apela?

    Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag iti 1-877-614-0623 TTY 711
    8 a.m. - 5 p.m. PT, Lunes – Biernes

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    Maawagan ti imatang: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    Mabalinyo nga i-fax ti nakasurat a kiddawyo a toll-free iti 1-877-960-8235.
    Wenno Tumawag iti 1-877-614-0623 TTY 711
    8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

    Apay a mangidatagkayo ti Apela?

    Mabalinyo nga usaren ti wagas ti apelar no kayatyo a maadal manen ti desision (panangikeddeng ti organisasion) a naaramid mainaig iti serbisio wenno gatad a binayadan ti planoyo iti salun-at para iti maysa a serbisio. 

    Dagiti Napartak a Desisyon/Napadaras nga Apela

    Adda karbenganyo nga agkiddaw ken umawat ti napadaras a desisyon a makaapektar iti medikal a panagagasyo kadagiti "Time-Sensitive" a sitwasyon. Ti Time-Sensitive a sitwasyon ket sitwasyon a ti panaguray iti desisyon a maaramid iti uneg ti naituding a tiempo ti kadawyan a wagas ti panagdesisyon ket mabalin a pagpeggadan ti: 

    • biag wenno salun-atyo, wenno
    • ti kabaelanyo a mangpasubli iti nasayaat a serbi ti bagiyo.

    No agdesision ti planoyo iti salun-at wenno ti Mangipapaay iti Kangrunaan a Pannakataripatoyo, segun iti medikal a pagibatayan, a ti situasionyo ket Time-Sensitive wenno no tumawag wenno agsurat ti siasinoman a doktor kas suporta iti kiddawyo para iti napadaras a pannakarepaso, mangipaulogto ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage iti desision iti kadarasan a tiempo, ngem saan a naladladaw ngem pitopulo ket dua (72) nga oras ken 14 nga aldaw ti kalendario, no mausar ti extension, kalpasan a maawatda ti kiddaw.

    Porma para iti Reklamo ti Medicare

    Dagiti Reklamo

    Siasino ti mabalin a mangidatag iti Reklamo?

    Ti reklamo ket mabalin nga idatag ti siasinoman kadagiti sumaganad:

    • Mabalinyo ti mangidatag iti reklamo.
    • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti reklamo para kadakayo. Mabalinyo ti mangdutok iti maysa a tao nga agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti reklamo para kadakayo babaen kadagiti sumaganad nga addang:
      • Itedyo iti planoyo ti salun-at ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni ti naganyo dutokak ni nagan ti pannakabagi nga agakem kas pannakabagik iti panangidatag iti reklamo manipud iti plano ti salun-at ko mainaig iti kalidad dagiti serbisio a naawatko manipud iti mangipapaay serbisio kaniak."
      • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
      • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
      • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti reklamoyo.

     

    Ania ti Reklamo?

    Ti reklamo ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no adda reklamoyo wenno problemayo a saan a pakairamanan ti bayad wenno serbisio ti planoyo iti salun-at wenno Nakakontrata a Mangipapaay ti Medikal a Serbisio. Kas pangarigan, mangidatagkayo iti reklamo : no adda problemayo kadagiti bambanag kas koma ti kalidad ti pannakataripatoyo bayat ti pannakai-ospitalyo; iti panagkunayo ket maal-allukoy kayo nga agikkat iti planoyo; panaguray iti telepono, iti parmasya ti grupo, iti kuwarto a pagurayan, wenno iti kuwarto ti eksaminasyon; napaut unay a panaguray para kadagiti reseta nga agas; ti panagug-ugali dagiti doktoryo, dagiti parmasista iti grupo wenno dadduma a tattao; saan a makasao iti telepono ti maysa a tao tapno dawatenyo ti kasapulanyo nga impormasyon; wenno kinarugit wenno kondisyon ti opisina ti doktor. 

    Kaano a rumbeng a maidatag ti Reklamo?

    Mabalinyo ti mangidatag iti reklamo iti uneg ti innem a pulo (60) nga aldaw ti kalendaryo kalpasan ti petsa ti pasamak a nakaigapuan ti reklamo. 

    Napadaras a Reklamo

    Adda karbenganyo nga agkiddaw iti napadaras a reklamo no saankayo nga umanamong iti desision ti plano yo iti salun-at iti Medicare Advantage a mangusar iti extension iti kiddawyo para iti panangikeddeng ti organisasion wenno pannakaadal manen ti kasoyo, wenno desision ti planoyo iti salun-at a mangproseso iti kiddaw para iti napadaras a pannakaadal manen kas kadawyan a kiddaw. Iti kakasta a kaso, sumungbatto ti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage iti uneg ti duapulo ket uppat (24) nga oras kalpasan pannakaawat.

    Sadino ti mabalin a pangidatagan iti Reklamo?

    Mabalin nga idatag ti reklamo babaen panagsurat mismo kadakami.

    Apay a mangidatagkayo ti Reklamo?

    Allukoyendakayo nga usarenyo ti wagas ti reklamo no addaankayo ti aniaman a kita ti reklamo (malaksid iti apelar) iti planoyo iti salun-at wenno Nakakontrata a Mangipapaay ti Medikal a Serbisio, aglalo no dagita a reklamo ket nagbanag manipud iti saan nga umno nga impormasion, impormasion a saan a naawatan a nalaing wenno kinakurang ti impormasion.

    Reklamo, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Dagiti Apelar

    Panangidatag iti reklamo (panagreklamo) maipanggep iti masakupan ti seguro ti reseta yo

    Ti reklamo ket maysa a kita ti panagreklamo malaksid iti maysa a pakairamanan ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Mausar ti proseso ti reklamo para laeng kadagiti partikular a kita ti problema. Mairaman ditoy dagiti problema a mainaig iti kalidad ti panangtaripato, dagiti oras ti panaguray, ken ti maaw-awatyo a serbisio para iti kustomer. Dagiti reklamo ket saan a pakairamanan dagiti problema a mainaig iti panangaprobar wenno panangbayad kadagiti agas iti Medicare Part D.

    Dagiti sumagmamano a kita ti problema a mabalin nga agbanag iti panangidatag iti reklamo ket pakairamanan ti:

    • Isyu iti serbisio a maaw-awatyo manipud iti Serbisio para iti Kustomer.
    • No iti panagriknayo ket al-allukoyendakayo a pumanaw (agikkat manipud) iti plano.
    • No dikay umanamong iti desisionmi a saan nga ited kadakayo ti "nadaras" a desision wenno "nadaras" nga apelar.
    • Saanmi a maited kadakayo ti desision iti uneg ti naikeddeng a tiempo.
    • Saanmi a maited kadakayo dagiti kasapulan a pakaammo.
    • Patienyo a narigat a maawatan dagiti pakaammo ken dadduma pay a nakasurat a materyales manipud kadakami.
    • Napaut unay ti panaguray tapno maited dagiti reseta.
    • Nagubsang nga ugali dagiti parmasista ti network wenno dadduma pay nga empleado.
    • Saanmi a maipatulod ti kasoyo iti Independent Review Entity no dimi maited kadakayo ti desision iti naikeddeng a tiempo.

    No sagsagabaenyo dagitoy a problema ken kayatyo ti agreklamo, maaw-awagan daytoy a "panangidatag iti reklamo."

    Siasino ti mabalin a mangidatag iti reklamo

    Dakayo wenno sabali a tao nga inagananyo ti mabalin a mangidatag iti reklamo. Ti tao nga inagananyo ti agbalin a “pannakabagiyo.” Mabalinyo nga inaganan ti kabaggian, gayyem, abogado, parasuporta, doktor wenno uray siasino nga agtignay para kadakayo. Mabalin nga addan sabali a tattao a pinalubosan ti Korte wenno kas maiyannurot iti linteg ti Estado nga agtignay para kadakayo.

    No kayatyo nga agtignay para kadakayo ti maysa a tao a saan pay a pinalubosan ti Korte wenno ti linteg ti Estado, dakayo ken dayta a tao ket masapul nga agpirma ken petsaanyo ti testamento a mangmangted iti dayta a tao ti legal a pammalubos kas pannakabagiyo. Tapno ammuen no kasanoyo nga inaganan ti pannakabagiyo, tawagan ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare®.

    Panangidatag iti reklamo iti planomi

    Ti proseso ti panagreklamo ket naiduma iti proseso para kadagiti desision iti masakupan ti seguro ken dagiti apelar. No adda reklamoyo, dakayo wenno ti pannakabagiyo ket mabalin a tumawag iti numero ti telepono para kadagiti Reklamo iti Medicare Part D (para kadagiti reklamo maipapan kadagiti agas iti Medicare Part D) a nakalista iti likod ti ID kardyo kas miembro. Padasenminto a risuten ti reklamoyo iti telepono.

    No diyo kayat ti tumawag (wenno timmawagkayo ngem saankayo a kontento), mabalinyo nga isurat ti reklamoyo ken ipatulodyo daytoy kadakami.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag iti 1-877-614-0623 TTY 711
    8 a.m. - 5 p.m. PT, Lunes – Biernes

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    Maawagan ti imatang: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    Mabalinyo nga i-fax ti nakasurat a kiddawyo a toll-free iti 1-877-960-8235.
    Wenno Tumawag iti 1-877-614-0623 TTY 711
    8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

No dumawatkayo iti nakasurat a sungbat, mangidatagkayo iti nakasurat a reklamo, wenno ti reklamoyo ket mainaig iti kalidad ti panangtaripato, sumungbatkamto babaen iti surat.

No agar-aramidkayo ti reklamo gapu ta saanmi nga inaprobaran ti kiddawyo para iti “nadaras a desision iti masakupan ti seguro” wenno “nadaras nga apela,” awtomatiko nga ikkandakayto ti “nadaras” a reklamo. No “nadaras” ti reklamoyo, kayat a sawen daytoy nga itedminto ti sungbatmi kadakayo iti uneg ti 24 nga oras.

  1. Mabalinyo ti mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti Nadaras a Reklamo iti Medicare Part C and Part D Appeals & Grievance Dept. at PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; wenno
  2. Mabalinyo nga i-fax ti nakasurat a kiddawyo a toll-free iti 1-877-960-8235; wenno
  3. Mabalinyo a tawagan ti UnitedHealthcare tapno mangidatag iti nadaras a Reklamo.

Siguraduenyo koma nga iraman dagiti sao a "nadaras", "napadaras" wenno "24-nga-oras a panangrepaso" iti kiddawyo.

  • Wenno Tumawag iti 1-877-614-0623 TTY 711 8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Siguraduenyo koma nga iraman dagiti sao a "nadaras", "napadaras" wenno "24-nga-oras a panangrepaso" iti kiddawyo.

Tumawagkayo man wenno agsurat, nasken a kaumanyo a dagus ti Serbisio para iti Kustomer. Masapul a maaramid ti reklamo iti uneg ti 60 nga aldaw ti kalendario kalpasan a rimsua ti problema a kayatyo nga ireklamo. No mabalin, sungbatandakayto a dagus. No kasapulan ti kondision ti salun-atyo ti nadaras a sungbat, aramidenminto dayta. Kaadduan a reklamo ket masungbatan iti uneg ti 30 nga aldaw ti kalendario.

No masapulmi ti ad-adu pay nga impormasion ken pagimbaganyo ti pannakaitantan wenno dumawatkayo iti ad-adu pay a tiempo, mabalinmi ti mangilatang iti 14 pay nga aldaw ti kalendario (kadagupan a 44 nga aldaw ti kalendario) tapno sungbatan ti reklamoyo. No saankami nga umanamong iti sumagmamano wenno amin a reklamoyo wenno saanmi nga aklonen ti problema nga irekreklamoyo, ipakaammominto kadakayo. Iramanto ti sungbatmi dagiti rason para iti daytoy a sungbat. Masapul a sumungbatkami, umanamongkami man iti reklamoyo wenno saan.

Repasuen dagiti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro para kadagiti kanayonan a detalye..

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro

Panagdawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro)

Ti inisial a desision iti masakupan ti seguro maipapan kadagiti agasyo iti Part D ket maaw-awagan kas “desision iti masakupan ti seguro.” Ti desision iti masakupan ti seguro ket maysa a desision nga aramidenmi maipapan kadagiti benepisio yo ken masakupan ti seguro wenno maipapan iti gatad a bayadanminto para kadagiti naireseta nga agasyo. Aramidenmi ti desision iti masakupan ti seguro para kadakayo tunggal agdesision kami no ania ti masakupan para kadakayo ken no mano ti bayadanmi. Iti sumagmamano a kaso mabalin nga ikeddengmi a ti maysa nga agas ket saan a masakupan wenno saanen a masakupan ti Medicare para kadakayo. No di kay umanamong iti daytoy a desision iti masakupan ti seguro, mabalinyo ti agaramid iti apelar.

Kadawyan, no ipanyo ti resetayo iti botika ken ibaga kadakayo ti botika a saan a masakupan ti planoyo ti reseta, dayta ket saan a panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Masapul a tumawagkayo wenno agsuratkayo kadakami tapno dumawat iti pormal a desision maipapan iti masakupan ti seguro.

Dagiti kasapulan ken limitasion ti agas

Para kadagiti partikular a naireseta nga agas, limitaran dagiti naisangsangayan a pagannurotan no kasano ken kaano a sakupen ti plano dagitoy. Maysa a grupo dagiti dodoktor ken parmasista ti nangaramid kadagitoy a pagannurotan tapno matulongan dagiti miembromi a mangusar kadagiti agas iti kasayaatan a wagas. Makatulong pay dagitoy naisangsangayan a pagannurotan a mangkontrol iti intero a gastos iti agas, tapno nalaklaka a magtengan ti masakupan ti seguro para iti agasyo. Adda sumagmamano nga agas a masakupan ti seguro ti addaan nayon a kasapulan wenno limitasion a tumulong a mangsigurado iti natalged, epektibo ken nalaka nga agas. No adda maiparit para iti agasyo, kadawyan a kayat a sawen daytoy a dakayo (wenno ti doktoryo) ket masapul nga usarenyo ti proseso ti desision iti masakupan ti seguro ken dumawat kadakami ti eksepsion. Mabalin nga umanamongkami wenno saankami nga umanamong a saan nga ipatungpal ti restriksion para kadakayo.

Mabalinyo nga ammuen no ti agasyo ket addaan kadagiti nayon a kasapulan wenno limitasion babaen panangbirok kadagiti abbreviation iti abay dagiti nagan ti agas iti listaan ti agas ti plano. Tapno biroken ti listaan ti agas ti plano mapan iti Kitaen dagiti plano ken presio ken iserrekyo ti ZIP codeyo. Pilien ti maysa kadagiti available a plano iti lugaryo ken kitaen dagiti detalye ti plano. Masarakanyo ti pormas a kasapulanyo iti seksyon a Dagiti Makatulong a Pamuspusan.

Sumagmamano nga agas a masakupan ti plano a Medicare Part D ti addaan iti "limitado nga access" iti network dagiti botika gapu ta:

  • Ibaga ti FDA a ti agas ket mabalin laeng nga ited dagiti partikular a pasilidad wenno doktor.
  • Dagitoy nga agas ket mabalin nga agkasapulan iti natanang a panangusar, koordinasion ti mangipapaay serbisio wenno edukasion ti pasiente a saan a maisayangkat iti maysa a botika iti network.

Maipakat dagiti kasapulan ken limitasion iti serbisio ti retail ken koreo. Mabalin a mairaman kadagitoy ti:

Maipakauna nga Autorisasion (PA)

Dawaten ti plano a dakayo wenno ti doktoryo ket mangala iti maipakauna nga autorisasion para kadagiti partikular nga agas. Kayat a sawen daytoy a masapul ti plano ti ad-adu pay nga impormasion manipud iti doktoryo tapno siguraduen a ti agas ket maus-usar a husto para iti medikal a kondision a masakupan ti Medicare. No dikay mangala ti panangaprobar, amangan ta saan a sakupen ti plano ti agas.

Dagiti Limitasion ti Kantidad (QL)

Sakupento laeng ti plano ti partikular a gatad daytoy nga agas, wenno maurnong a gatad iti maysa a kategorya dagiti agas (kas koma dagiti opioid), para iti maysa a co-pay wenno iti las-ud ti partikular a bilang dagiti aldaw. Mabalin a maipakat dagitoy a limitasion tapno siguraduen ti natalged ken epektibo a panangusar iti agas. No ireseta ti doktoryo ti ad-adu ngem daytoy a gatad wenno patienna a ti limitasion ket saan a maiyannatup iti sitwasionyo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw a bayadan ti plano ti nayon a kantidad.

Step Therapy (ST)

Adda dagiti epektibo ken nalaklaka ti presiona nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondision kas iti daytoy nga agas. Mabalin a masapul a padasenyo ti maysa wenno ad-adu pay kadagiti sabali nga agas sakbay nga iraman ti plano ti agasyo iti masakupan ti seguro. No napadasyon dagiti sabali nga agas wenno patien ti doktoryo a saan a maiyannatup dagitoy para kadakayo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw iti plano nga iramanna daytoy nga agas iti masakupan ti seguro.

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti Medicare Part B wenno Medicare Part D (B/D)

Depende no kasano a mausar daytoy nga agas, mabalin a mairaman iti masakupan ti Medicare Part B (doktor ken panangtaripato iti salun-at ti outpatient) wenno Medicare Part D (dagiti naireseta nga agas). Mabalin a masapul nga ited ti doktoryo iti plano ti ad-adu pay nga impormasion no kaano a mausarto daytoy nga agas tapno masigurado a husto ti panangsakup ti Medicare iti daytoy.

LAGLAGIPEN: No di kay mangala iti panangaprubar manipud iti plano para iti agas nga addaan kasapulan wenno limitasion sakbay nga usarenyo daytoy, mabalin a dakayo ti masapul a mangbayad iti intero a gatad ti agas.

MAINAYON PAY ITI NASAO ITI NGATO, MABALINYO A KIDDAWEN ITI PLANO NGA ARAMIDENNA DAGITI SUMAGANAD NGA EKSEPSION KADAGITI PAGANNUROTAN TI MASAKUPAN TI SEGURO ITI PLANO

Mabalinyo a kiddawen iti plano a mangaramid iti eksepsion kadagiti pagannurotan iti masakupan ti seguro. Adda sumagmamano a kita dagiti eksepsion a mabalinyo a kiddawen nga aramiden ti plano.

Dagiti Eksepsion iti Pormularyo

  • Mabalinyo a kiddawen iti plano a sakupenna ti agasyo uray pay no awan daytoy iti listaan ti agas ti plano (pormularyo). No maaprubaran ti maysa nga eksepsion iti pormularyo, maipakatto ti co-pay ti saan a kaykayat a brand. Saankayo a mabalin nga agkiddaw iti eksepsion iti gatad ti copayment wenno coinsurance a nasken a bayadanyo para iti agas.

Dagiti Eksepsion iti Panagtinnulong nga Panagbayad

  • No ti agasyo ket adda iti kategoria ti panagtinnulong a panagbayad a nangato unay iti panagkunayo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw iti plano a mangaramid iti eksepsion iti kategoria ti panagtinnulong a panagbayad tapno basbassit ti bayadanyo para iti daytoy.
  • Dagiti agas iti sumagmamano kadagiti kategoria ti panagtinnulong a panagbayad ket saan a maikari para iti daytoy a kita ti eksepsion. Kas pangarigan, no patganmi ti kiddawyo a sakupen ti maysa nga agas nga awan iti Listaan ti Agas ti plano, saanmi a maibabbaba ti gatad ti panagtinnulong a panagbayad para iti dayta nga agas. Mainayon pay:
    • Awan ti eksepsion iti kategoria para kadagiti agas iti Kategoria ti Espesyalidad.
    • Awan ti eksepsion iti kategoria para kadagiti agas iti Kategoria ti Kaykayat a Generic.
    • Awan ti eksepsion iti kategoria para kadagiti branded nga agas kadagiti nangatngato a kategoria no dumawatkayo iti eksepsion tapno maibabbaba iti kategoria ti generic-laeng.
    • Awan ti eksepsion iti kategorya para kadagiti biolohikal (mayindyeksion) nga agas no dumawat kayo iti eksepsion tapno maibaba iti kategoria a saan a naglaon iti sabali pay a biolohikal (mayindyeksion) nga agas.
    • Mabalin laeng a patgan dagiti eksepsion iti kategoria no adda dagiti alternatibo kadagiti nababbaba a kategoria a mausar tapno agasan ti isu met la a kondision kas iti agasyo.

Kadawyan, aprubaranto laeng ti plano ti kiddawyo para iti eksepsion no dagiti alternatibo nga agas a nairaman iti pormularyo ti plano, ti agas iti nababbaba a kategoria wenno dagiti nayon a maiparit iti panagusar ket saan a kas ka-epektibo a pangagas iti kondisionyo ken/wenno mangpataud kadagiti saan a nasayaat a medikal nga epekto kadakayo.

Ti eksepsion ket maysa a kita ti desision iti masakupan ti seguro. Kas kadagiti dadduma a kita ti desision iti masakupan ti seguro, no di mi aprubaran ti kiddawyo para iti eksepsion, mabalinyo nga i-apela ti desisionmi.

Kasano ti dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (agraman dagiti eksepsion iti benepisio)

Tawagan ti numero ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare tapno dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro). No dumawdawatkayo iti eksepsion iti pormularyo wenno iti kategoria wenno dawdawatenyo a sakupen ti plano ti kanayonan a gatad ti agas nga addaan iti limitasion iti kantidad wenno dawdawatenyo iti plano a saanna nga ipatungpal ti kasapulan a step therapy, masapul ti panangilawlawag manipud iti doktoryo a mangsuportar iti dawdawatenyo. Kadawyanna, maaramidto ti desision iti masakupan ti seguro iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti doktoryo (no kasapulan).

Mabalinyo ti dumawat iti napadaras (nadaras) a desision iti masakupan ti seguro no patienyo wenno patien ti doktoryo a ti panaguray agpatingga iti 72 nga oras para iti desisyon ket seryoso a pakadangran ti salun-atyo. No mapatgan ti kiddawyo a mapadaras, masapul nga itedmi kadakayo ti desision iti saan a naladladaw ngem 24 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti mangiresreseta a doktor.

No agtultuloykayo a miembro ti plano, mabalin a madlawyo a ti maysa nga agas iti pormularyo nga us-usarenyo iti agdama ket awan iti 2019 pormularyo wenno limitado ti panagtinnulong a panagbayad wenno masakupan ti seguro para iti daytoy iti sumangbay a tawen.

No apektarannakayo ti panagbalbaliw iti masakupan ti seguro nga agas, mabalinyo ti:

  • Makitinnulong iti doktoryo (wenno iti sabali pay a mangireseta) ken dawaten iti plano ti eksepsion tapno masakupan ti agas. No aprubaranmi ti kiddawyo, maalayonto ti agas iti panangrugi ti baro a tawen ti plano.
  • Agbirok iti sabali nga agas a sakupenmi. Mabalinyo ti tumawag iti Serbisio para iti Kustomer tapno dumawat iti listaan dagiti masakupan nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondisyon. Nasken a pagsaritaanyo ken ti doktoryo daytoy a listaan, ta isuna ti makaibaga kadakayo no ania nga ag-agas ti mabalin para kadakayo.

Iti sumagmamano a sitwasion, sakupenminto ti maminsan, temporariyo a suplay. Kabayatan ti tiemo a makaal-alakayo iti temporario a suplay ti agas, nasken a kasaritayo ti doktoryo tapno agdesisionkayo no ania ti aramidenyo no maibus ti temporario a suplayyo. Mabalinyo a sukatan iti sabali nga agas a sakupen ti plano wenno dawaten iti plano ti eksepsion para kadakayo ken sakupenna ti agdama nga agasyo. Tapno irugi ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, makiumankay koma iti UnitedHealthcare.

Isagana dagiti sumaganad nga impormasion no tumawagkayo:

  • Nagan ti miembro
  • Petsa a pannakayanak ti miembro
  • Numero ti ID ti Miembro iti Medicare Part D
  • Nagan ti agas
  • Numero ti telepono ti doktor
  • Numero ti fax ti doktor (no adda)

Mabalinyo pay ti dumawat iti desision iti masakupan ti seguro/eksepsion babaen panag-log on iti www.optumrx.com ken panangisubmitir iti kiddaw. No dakayo ket baro nga agus-usar iti www.optumrx.com, masapulyo ti agrehistro sakbay a maka-accesskayo iti ramit para iti panagkiddaw iti Maipakauna nga Autorisasion. Apaman a makarehistrokayo, masarakanyonto ti ramit para iti Maipakauna nga Autorisasion iti Menu Dagiti Ramit para iti Salun-at. Apaman a naisubmitiren ti kiddawyo, padasenminto ti makiuman iti nangireseta kadakayo tapno mangala iti pangsuportar a palawag ken/wenno nayon a klinikal nga impormasion a kasapulan iti panagaramid iti desisison.

I-download daytoy a pormas tapno dumawat iti eksepsion:

Tapno irugi ti panagkiddaw, mabalin a makiuman dagiti mangipapaay serbisio iti UnitedHealthcare wenno agi-fax a toll-free iti 1-800-527-0531 para iti Kadawyan a Maipakauna nga Autorisasion wenno 1-800-853-3844 para iti Maipakauna nga Autorisasion para iti Espesialidad. Maitedto kadakayo ti desision ti plano iti kiddawyo babaen iti telepono wenno koreo. Mainayon pay, mapakaammuanto ti nangirugi iti kiddaw babaen iti telepono wenno fax.

Tapno agsaludsod maipapan iti kasasaad ti desision iti masakupan ti seguro, makiuman iti UnitedHealthcare.

Kitaenyo koma ti proseso ti planoyo para kadagiti Apelar ken Reklamo a masarakan iti Kapitulo 9: Ania ti aramiden no adda problema wenno reklamoyo (dagiti desision iti masakupan ti seguro, apelar, reklamo) iti dokumento ti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro wenno iti handbook ti miembro ti planoyo.

Laglagipen: Dagiti agdama a miembro ti plano a nakakumpleton iti proseso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro para kadagiti agasda iti 2014 ket mabalin a saanen a kasapulan a mangkumpleto manen iti daytoy a proseso.

Ania ti mapasamak no saanmi a patgan ti kiddawyo?

No saanmi a patgan ti kiddawyo, patulodandakayto ti nakasurat a sungbat a mangilawlawag kadagiti rason no apay a saan a naaprobaran. No ti immuna a desision ket saanna nga ited ti amin a kiniddawyo, adda karbenganyo nga iyapelar ti desision. Kitaen ti Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Kasano ti mangdutok ti pannakabagi a tumulong kadakayo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro wenno apelar.

Ti pannakabagi ket mabalin a permanente, kas koma ti Power of Attorney, wenno mabalin a maysa a tao a pilienyo a tumulong kadakayo kabayatan laeng ti kaso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. I-klik ditoy tapno mabirukam ken i-download ti CMS Appointment of Representation form.

Dakayo ken ti tao nga inagananyo kas autorisado a pannakabagiyo ket masapul nga agpirma iti pormas ti pannakabagi. Masapul a maipatulod daytoy a kasuratan iti UnitedHealthcare, PO Box 6103, Cypress CA 90630-9998. Wenno mabalinyo nga i-fax daytoy iti UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR toll-free iti 1-800-527-0531. No tumawag ti para-reseta a doktoryo para kadakayo, saan a masapul ti pormas ti pannakabagi.

Panangaramid iti apelar

No agaramidkami iti desision iti masakupan ti seguro ken saankayo a kontento iti daytoy a desision, mabalinyo nga “iyapelar” ti desision. Iti apela ket maysa a pormal a wagas nga mangkiddaw kenyami nga pasadaan ken sabalian iti masakupan ti panangikeddeng nga naaramidmen.

No agaramidkayo iti apelar, repasuenminto ti inaramidmi a desision iti masakupan ti seguro tapno ammuen no sinurotmi a husto dagiti amin a sumaganad a pagannurotan. Ti apelaryo ket tinaming dagiti sabali a pararepaso a saan a dagiti nangaramid iti orihinal a diyo magustuan a desision. No nakumpletomin ti panangrepaso itedminto kadakayo ti desisionmi.

Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Tukad 1 nga Apelar - Mabalinyo a kiddawen kadakami a repasuenmi ti desision nga intedmi kadakayo a saan a pabor iti masakupan ti seguro, uray no paset laeng ti desisionmi ti saanyo a kiniddaw. Ti apelar iti plano maipapan iti agas iti Medicare Part D ket maaw-awagan pay a "panangikeddeng manen" ti plano.

Tukad 2 nga Apelar – No narepasomin ti apelaryo iti “Tukad 1 nga Apelar” ken saan a pabor kadakayo ti desisionmi, karbenganyo ti agapelar iti Independent Review Entity (IRE).

No maawatmi ti kiddawyo a repasuen ti saan a pabor a desision iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, itedmi ti kiddaw kadagiti tattao iti organisasionmi a saan a nakiraman iti panangaramid iti immuna a panangikeddeng. Makatulong daytoy a mangsigurado a repasuenmi ti kiddawyo manipud iti baro a panirigan.

  • Agsurat ket iladawan ti apelaryo, ken iraman ti aniaman a dokumento a makatulong iti panagsukisok iti kasoyo. Itedyo ti naganyo, ti numero a pakabigbiganyo kas miembro, ti petsa a pannakayanakyo, ken ti agas a masapulyo. Mabalinyo met ti agkiddaw iti apelar babaen panang-download ken panangibuson iti Pormas ti Panagkiddaw iti Panangikeddeng Manen (PDF)(66.8 KB) wenno babaen iti natalged nga email.
  • Ipatulod ti surat wenno ti Pormas ti Panagkiddaw iti Panangikeddeng Manen iti Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023. Mabalinyo met nga i-fax ti surat ti apelaryo iti Medicare Part D Appeals and Grievances Department toll-free iti 1-877-960-8235 wenno tumawag iti 1-877-614-0623 TTY 711. 8.a.m. – 8 p.m.: 7 aldaw Okt-Mar; Lunes-Biyernes Abr-Set. Masapul nga ibusonyo ti suratyo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti pannakaited ti saan a pabor a panangikeddeng, wenno iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti saan a panangaprubar iti kiddaw para iti pannakaisubli ti bayad. No mapalabasyo ti 60-nga aldaw a deadline, mabalinyo latta nga idatag ti apelaryo no mangtedkayo iti balido a rason no apay a napalabas ti deadline.
  • Laglagipen: No agkidkiddawkayo iti napadaras (nadaras) nga apelar, mabalinyo met a tawagan ti UnitedHealthcare.
  • Adalento ti Departamento dagiti Apelar ken Reklamo iti Medicare Part C ken Part D ti kasoyo ken sumungbatto iti surat iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatda ti kiddawyo. Makaawatkayto ti surat a naglaon iti detalyado nga impormasion maipapan iti saan a pannakaaprobar ti masakupan ti seguro.
  • Masarakan met ti impormasion no kasano ti mangidatag iti Tukad 1 nga Apelar iti likod ti surat ti saan a pabor a desision iti masakupan ti seguro.

Tapno agsaludsod maipanggep iti kasasaad ti maysa nga apela, makiuman iti UnitedHealthcare.

Panangikeddeng ti UnitedHealthcare iti Masakupan ti Seguro iti Part C

P. O. Box 31364
Hot Springs, AR 71903-9675
Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-501-262-7072

OR

Tumawag iti 1-877-614-0623 TTY 711
8 a.m. - 5 p.m. PT, Lunes – Biernes

Panangikeddeng ti UnitedHealthcare iti Masakupan ti Seguro iti Part D

Maawagan ti imatang: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax: Fax/Napadaras nga apela laeng 1-501-262-7072

Wenno Tumawag iti 1-877-614-0623 TTY 711
8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Siasino ti mabalin a mangidatag iti apelaryo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro?

No iyap-apelaryo ti desision iti masakupan ti seguro maipapan iti agas iti Medicare Part D, dakayo, ti autorisado a pannakabagiyo, wenno ti pararesetayo (wenno ti empleado iti opisinana) ti mabalin a mangidatag iti kiddaw para iti kadawyan nga apelar wenno kiddaw para iti nadaras nga apelar.

Kaano a masapul nga idatagyo ti apelaryo?

Masapul nga idatagyo ti kiddawyo para iti apelar iti uneg ti 60 nga aldaw ti kalendario manipud iti petsa a nairaman iti pakaammo maipanggep iti immuna a panangikeddengmi. Mabalin nga ikkandakayo iti ad-adu a tiempo no adda nasayaat a rasonyo no apay a napalabasyo ti deadline.

Kaano a masapul a desisionanmi ti apelaryo?

Para iti kadawyan a desision mainaig iti pannakaisubli ti bayad para iti agas iti Medicare Part D a binayadanyo ken naawatyo ken para kadagiti kiddaw para iti pannakarepaso ti kadawyan nga apelar para kadagiti agas a saanyo pay a naawat:
Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatmi ti kiddaw nga apelar sakbay ti serbisio ken 14 nga aldaw para iti kiddaw a pannakaisubli ti bayad. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 7/14 nga aldaw ti kalendario, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apelar (Independent Review Entity).

Para iti nadaras a desision maipapan iti agas iti Medicare Part D a saanyo pay a naawat.

Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddaw para iti apelar. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 72 nga oras, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apela.

Dagiti sumaruno nga addang no ti sungbat ti plano ket "saan"

No nagkiddawkayo kadagiti agas iti Medicare Part D wenno bayad para kadagiti agas iti Medicare Part D ken saan a naan-anay a pabor kadakayo ti pangngeddengmi iti Tukad 1 nga Apelar, mabalinyo ti mangidatag iti apelar iti Independent Review Entity (Tukad 2 nga Apelar).

No pilienyo ti agapelar, masapul nga ipatulodyo ti kiddaw para iti apelar iti Independent Review Entity (IRE). Ibaganto ti desision a maawatyo manipud iti plano (Tukad 1 nga Apelar) no kasano nga idatag ti apelar, agraman no siasino ti mabalin a mangidatag iti apela ken no kaano a masapul a maidatag daytoy. Masapul nga idatagyo ti apelaryo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa a naawatyo a surat.

Tapno maala ti naurnong a bilang dagiti reklamo, apelar ken eksepsion iti plano kaumanyo koma ti UnitedHealthcare.

Ti sumaganad nga impormasion maipanggep iti Benepisioyo iti Agas iti Medicare Part D ket maala no dawatenyo:

  • Impormasion maipapan kadagiti proseso a mausar tapno makontrol ti panangusar kadagiti serbisio ken panaggasto.
  • Impormasion iti bilang ken pannakataming dagiti naurnong nga apelar ken reklamo mainaig iti kalidad ti pannaripato nga indatag dagiti nakalista iti plano.
  • Pakabuklan ti wagas ti panagbayad a nausar para kadagiti doktor ken dadduma pay a mangipapaay iti pannaripato iti salun-at.
  • Panangiladawan iti pinansial a kondisionmi, agraman ti pakabuklan ti kabaruan nga audited statement.

2019 Dagiti pagannurotan ken proseso ti panangsigurado iti kalidad

Ti programa a Panangimaton iti Panagusar/Panangsigurado iti Kalidad (UM/QA) ket nadisenio a tumulong a mangsigurado iti natalged ken husto a panangusar kadagiti naireseta nga agas a sakup ti Medicare Part D. Nakasentro daytoy a programa iti panangpababa kadagiti saan a nasayaat a pasamak maigapu iti agas ken dagiti interaksion ti agas, pannaka-optimize ti panagusar iti agas, ken panangted kadagiti insentibo tapno mapababa ti gastos no medikal a maiyannatup. Idiaya ti UnitedHealthcare ti programa nga UM/QA nga awan ti nayon a gastos kadagiti miembro ken dagiti mangipapaay serbisio kadakuada.

Panangimaton iti panagusar

Iraman ti programa nga UM/QA dagiti ramit ti panangimaton tapno allukoyen ti maiyannatup ken maabrut ti presio a panangusar kadagiti naireseta nga agas iti Medicare Part D. Mabalin nga iraman ngem saan a limitado dagitoy a ramit iti: maipakauna nga autorisasion, dagiti klinikal nga edit, limitasion ti kantidad ken step therapy.

Panangsigurado iti kalidad

Kas paset ti programa nga UM/QA, amin a reseta ket repasuen dagiti sistema ti panangrepaso iti panagusar iti agas a naaramid tapno maduktalan ken mataming dagiti sumaganad nga isyu iti klinika:

  • Dagiti limitasion ti Morphine Milligram Equivalent (MME)
  • Dagiti limitasion ti suplay ti opioid kada aldaw (7 nga aldaw a suplay)
  • Dagiti limitasion ti terapeutik a dosis
  • Dagiti interaksion ti agas a napateg iti klinika
    • Panangireseta kadagiti agas nga agpapada ti usarda
    • Saan a maiyannatup wenno saan a husto a terapi iti agas
    • Dagiti kontraindikasion ti agas a partikular iti pasiente
    • Kurang a panagusar
    • Tumulong ti programa nga UM/QA a mangsigurado a maisayangkat ti panangrepaso iti naireseta a terapi sakbay a maited ti tunggal reseta. Maipatungpal dagitoy a pannakarepaso dagiti aggigiddan nga agas kas klinikal nga edit iti lugar a paglakoan wenno lugar a pakaitedan.

Mainayon pay, takuaten dagiti panangrepaso iti napalabas a panagusar iti agas ti saan a maiyannatup wenno saan a medikal a kasapulan a pannaripato. Mangisayangkat kami iti agtultuloy, kadarato panangrepaso kadagiti datos ti panagtunton iti benepisio tapno matingiting dagiti padron ti panagreseta ken panagusar iti agas a mangipakita iti posible a saan a maiyannatup a panagusar.

Dagiti Apela, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Reklamo

Nasken a suroten ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage dagiti pagannurotan no kasanoda a bigbigen, bantayan, risuten ken i-report amin nga apela ken reklamo.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Dagiti Apela

Mabalin a mangidatag ti apela ti siasinoman kadagiti sumaganad:

  • Mabalinyo ti mangidatag ti apela.
  • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti apela para kadakayo. Mabalinyo a dutokan ti maysa a tao tapno agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti apela para kadakayo babaen panangsurot kadagiti addang iti baba:
    • Itedyo iti plano ti salun-at iti Medicare Advantage ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni ti naganyo dutokak ni nagan ti pannakabagi nga agakem kas pannakabagik iti panagkiddaw ti apelar manipud iti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage maipapan iti panangipaidam wenno pannakaisardeng dagiti medikal a serbisio."
    • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti apelayo.
      • Pislem ditoy tapno mabirukam ken i-download ti CMS Appointment of Representation form.
    • Repasuenyo dagiti proseso Dagiti Apelar ken Reklamo iti planoyo a masarakan iti dokumento nga Ebidensia ti Masakupan ti Seguro.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Ania ti Apela?
Ti apela ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no kayatyo nga adalenda ti maysa a desisyon (panangikeddeng) a naaramid maipapan iti serbisyo, wenno ti gatad a bayadan wenno bayadanto ti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage para iti maysa a serbisyo wenno gatad a nasken a bayadanyo para iti maysa a serbisyo.

Kaano a mabalin nga idatag ti Apela?

Mabalinyo nga idatag ti apela iti uneg ti innem a pulo (60) nga aldaw ti kalendaryo kalpasan ti petsa ti pakaammo ti immuna a panangikeddeng ti organisasyon. Kas pangarigan, mabalinyo ti mangidatag ti apela para iti aniaman kadagiti sumaganad a rason:

  • agkedked ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage nga iraman kas benepisyo wenno bayadan dagiti serbisyo nga iti panagkunayo ket nasken nga iraman ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage.
  • agkedked ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo nga ited kadakayo ti maysa serbisyo nga iti panagkunayo ket nasken a mairaman kas benepisyo.
  • ibabbaba wenno ibasbassit ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantaqge wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo dagiti aw-awatenyo a serbisyo.
  • No iti panagkunayo ket nasapa unay ti panangisardeng ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage dagiti masakupan ti seguro a benepisyoyo.

Laglagipen: Mabalin a maiyat-atiddog ti pagpatinggaan nga innem a pulo (60) nga aldaw no adda nasayaat a rason. Iramanyo iti nakasurat a kiddawyo ti rason no apay a saanyo a naidatag ti reklamo iti uneg ti naituding nga innem a pulo (60) nga aldaw.

Sadino ti pangidatagak ti Apela?

Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami. Kitaen ti impormasion a pangkontak iti baba para kadagiti apelar mainaig kadagiti serbisio.

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Tumawag: 1-888-867-5511
Adda iti 8a.m. agingga 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas
Fax/Napadaras a Fax: 1-844-226-0356

Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-877-960-8235

OR

Tumawag iti 1-888-867-5511 TTY 711
Adda iti 8a.m. agingga 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas

Apay a mangidatagkayo ti Apela?

Mabalinyo nga usaren ti wagas ti apela no kayatyo a maadal manen ti desisyon (panangikeddeng ti organisasyon) a naaramid mainaig iti serbisyo wenno gatad a binayadan ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage para iti maysa a serbisyo.

Dagiti Napartak a Desisyon/Napadaras nga Apela

Adda karbenganyo nga agkiddaw ken umawat ti napadaras a desisyon a makaapektar iti medikal a panagagasyo kadagiti "Time-Sensitive" a sitwasyon. Ti Time-Sensitive a sitwasyon ket sitwasyon a ti panaguray iti desisyon a maaramid iti uneg ti naituding a tiempo ti kadawyan a wagas ti panagdesisyon ket mabalin a pagpeggadan ti:

  • biag wenno salun-atyo, wenno
  • ti kabaelanyo a mangpasubli iti nasayaat a serbi ti bagiyo.

No agdesision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno ti Mangipapaay iti Kangrunaan a Pannakataripatoyo, segun iti medikal a pagibatayan, a ti sitwasionyo ket Time-Sensitive wenno no tumawag wenno agsurat ti siasinoman a doktor kas suporta iti kiddawyo para iti napadaras a pannakarepaso, mangipaulogto ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage iti desision iti kadarasan a tiempo, ngem saan a naladladaw ngem pitopulo ket dua (72) nga oras ken sangapulo ket uppat (14) nga aldaw ti kalendario, no mausar ti ekstension, kalpasan a maawatda ti kiddaw.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Dagiti Reklamo

Siasino ti mabalin a mangidatag iti Reklamo?

Ti reklamo ket mabalin nga idatag ti siasinoman kadagiti sumaganad:

  • Mabalinyo ti mangidatag iti reklamo.
  • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti reklamo para kadakayo. Mabalinyo ti mangdutok iti maysa a tao nga agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti reklamo para kadakayo babaen kadagiti sumaganad nga addang:
    • Itedyo iti plano ti salun-at iti Medicare Advantage ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni naganyo dutokak ni nagan ti pannakabagi tapno agakem kas pannakabagik iti panagkiddaw iti reklamo manipud iti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage maipapan iti pannakaipaidam wenno pannakaisardeng dagiti medikal a serbisio."
    • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti reklamoyo.

Ania ti Reklamo?

Ti reklamo ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no adda saanyo a kayat wenno problemayo a saan a pakairamanan ti bayad wenno serbisyo ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo. Kas pangarigan, mangidatagkayo iti reklamo : no adda problemayo kadagiti bambanag kas koma ti kalidad ti pannakataripatoyo bayat ti pannakai-ospitalyo; iti panagkunayo ket maal-allukoy kayo nga agikkat iti planoyo; panaguray iti telepono, iti parmasya ti grupo, iti kuwarto a pagurayan, wenno iti kuwarto ti eksaminasyon; napaut unay a panaguray para kadagiti reseta nga agas; ti panagug-ugali dagiti doktoryo, dagiti parmasista iti grupo wenno dadduma a tattao; saan a makasao iti telepono ti maysa a tao tapno dawatenyo ti kasapulanyo nga impormasyon; wenno kinarugit wenno kondisyon ti opisina ti doktor.

Kaano a rumbeng a maidatag ti Reklamo?

Mabalinyo ti mangidatag iti reklamo iti aniaman nga oras.

Napadaras a Reklamo

Adda karbenganyo nga agkiddaw iti napadaras a reklamo no saankayo nga umanamong iti desision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage a mangusar iti ekstension iti kiddawyo para iti panangikeddeng ti organisasion wenno pannakaadal manen ti kasoyo, wenno desision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage a mangproseso iti kiddaw para iti napadaras a pannakaadal manen kas kadawyan a kiddaw. Iti kakasta a kaso, sumungbatto ti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage iti uneg ti duapulo ket uppat (24) nga oras kalpasan pannakaawat.

Sadino ti mabalin a pangidatagan iti Reklamo?

Mabalin a maidatag ti reklamo babaen iti surat wenno panagtawag iti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage.

Apay a mangidatagkayo ti Reklamo?

Allukoyendakayo nga usarenyo ti wagas ti reklamo no addaan kayo ti aniaman a kita ti reklamo (malaksid iti apela) iti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo, aglalo no dagita a reklamo ket nagbanag manipud iti saan nga umno nga impormasyon, impormasyon a saan a naawatan a nalaing wenno kinakurang ti impormasyon.

Reklamo, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Dagiti Apelar

Panangidatag iti reklamo (panagreklamo) maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo

Ti reklamo ket maysa a kita ti panagreklamo malaksid iti maysa a pakairamanan ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Mausar ti proseso ti reklamo para laeng kadagiti partikular a kita ti problema. Mairaman ditoy dagiti problema a mainaig iti kalidad ti panangtaripato, dagiti oras ti panaguray, ken ti maaw-awatyo a serbisio para iti kustomer. Dagiti reklamo ket saan a pakairamanan dagiti problema a mainaig iti panangaprobar wenno panangbayad kadagiti agas iti Medicare Part D.

Dagiti sumagmamano a kita ti problema a mabalin nga agbanag iti panangidatag iti reklamo ket pakairamanan ti:

  • Isyu iti serbisio a maaw-awatyo manipud iti Serbisio para iti Kustomer.
  • No iti panagriknayo ket al-allukoyendakayo a pumanaw (agikkat manipud) iti plano.
  • No dikay umanamong iti desisionmi a saan nga ited kadakayo ti "nadaras" a desision wenno "nadaras" nga apelar.
  • Saanmi a maited kadakayo ti desision iti uneg ti naikeddeng a tiempo.
  • Saanmi a maited kadakayo dagiti kasapulan a pakaammo.
  • Patienyo a narigat a maawatan dagiti pakaammo ken dadduma pay a nakasurat a materyales manipud kadakami.
  • Napaut unay ti panaguray tapno maited dagiti reseta.
  • Nagubsang nga ugali dagiti parmasista ti network wenno dadduma pay nga empleado.
  • Saanmi a maipatulod ti kasoyo iti Independent Review Entity no dimi maited kadakayo ti desision iti naikeddeng a tiempo.

No sagsagabaenyo dagitoy a problema ken kayatyo ti agreklamo, maaw-awagan daytoy a "panangidatag iti reklamo."

Siasino ti mabalin a mangidatag iti reklamo

Dakayo wenno sabali a tao nga inagananyo ti mabalin a mangidatag iti reklamo. Ti tao nga inagananyo ti agbalin a "pannakabagiyo." Mabalinyo nga inaganan ti kabaggian, gayyem, abogado, parasuporta, doktor wenno uray siasino nga agtignay para kadakayo. Mabalin nga addan sabali a tattao a pinalubosan ti Korte wenno kas maiyannurot iti linteg ti Estado nga agtignay para kadakayo.

No kayatyo nga agtignay para kadakayo ti maysa a tao a saan pay a pinalubosan ti Korte wenno ti linteg ti Estado, dakayo ken dayta a tao ket masapul nga agpirma ken petsaanyo ti testamento a mangmangted iti dayta a tao ti legal a pammalubos kas pannakabagiyo. Tapno ammuen no kasanoyo nga inaganan ti pannakabagiyo, tawagan ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare®.

Panangidatag iti reklamo iti planomi

Ti proseso ti panagreklamo ket naiduma iti proseso para kadagiti desision iti masakupan ti seguro ken dagiti apelar. No adda reklamoyo, dakayo wenno ti pannakabagiyo ket mabalin a tumawag iti numero ti telepono para kadagiti Reklamo iti Medicare Part D (para kadagiti reklamo maipapan kadagiti agas iti Medicare Part D) a nakalista iti likod ti ID kardyo kas miembro. Padasenminto a risuten ti reklamoyo iti telepono.

No diyo kayat ti tumawag (wenno timmawagkayo ngem saankayo a kontento), mabalinyo nga isurat ti reklamoyo ken ipatulodyo daytoy kadakami. Mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti reklamo kadagiti Reklamo iti Part C ken D:

Part C Dagiti Reklamo
UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364

Wenno

Fax/Napadaras a Fax: 1-844-226-0356

Wenno mabalinyo ti tumawag kadakami iti: 1-888-867-5511
TTY 711.
Adda iti 8 a.m. – 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas

Part D Dagiti Reklamo UnitedHealthcare Part D Standard Appeals
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6103
MS CA 124-0197
Cypress, CA 90630-0023

Wenno

Napadaras a Fax:  1-877-960-8235
Wenno mabalinyo ti tumawag kadakami iti: 1-888-867-5511
TTY 711.
Adda iti 8 a.m. – 8 p.m.; lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas

No dumawatkayo iti nakasurat a sungbat, mangidatagkayo iti nakasurat a reklamo, wenno no ti reklamoyo ket mainaig iti kalidad ti panangtaripato, sumungbatkamto babaen iti surat.

No agar-aramidkayo ti reklamo gapu ta saanmi nga inaprobaran ti kiddawyo para iti "nadaras a desision iti masakupan ti seguro" wenno "nadaras nga apelar," awtomatiko nga ikkandakayto ti "nadaras" a reklamo. No "nadaras" ti reklamoyo, kayat a sawen daytoy nga itedminto ti sungbatmi kadakayo iti uneg ti 24 nga oras.

  1. 1. Mabalinyo ti mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti Nadaras a Reklamo iti Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. iti PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; wenno
  2. Mabalinyo nga i-fax ti nakasurat a kiddawyo a toll-free iti 1-866-308-6296; wenno
  3. Mabalinyo a tawagan ti UnitedHealthcare tapno mangidatag iti nadaras a Reklamo.

Siguraduenyo koma nga iraman dagiti sao a "nadaras", "napadaras" wenno "24-nga-oras a panangrepaso" iti kiddawyo.

Tumawagkayo man wenno agsurat, nasken a kaumanyo a dagus ti Serbisio para iti Kustomer. No mabalin, sungbatandakayto a dagus. No kasapulan ti kondision ti salun-atyo ti nadaras a sungbat, aramidenminto dayta. Kaadduan a reklamo ket masungbatan iti uneg ti 30 nga aldaw ti kalendario.

No masapulmi ti ad-adu pay nga impormasion ken pagimbaganyo ti pannakaitantan wenno dumawatkayo iti ad-adu pay a tiempo, mabalinmi ti mangilatang iti 14 pay nga aldaw ti kalendario (kadagupan a 44 nga aldaw ti kalendario) tapno sungbatan ti reklamoyo. No dikami umanamong iti sumagmamano wennno amin a reklamoyo wenno saanmi nga aklonen ti problema nga irekreklamoyo, ipakaammominto kadakayo. Iramanto ti sungbatmi dagiti rason para iti daytoy a sungbat. Masapul a sumungbatkami, umanamongkami man iti reklamoyo wenno saan.

Repasuen dagiti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro para kadagiti kanayonan a detalye.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro

Panagdawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro)

Ti proseso para kadagiti desision iti masakupan ti seguro ken panagaramid kadagiti apelar ket tamingenna dagiti problema a mainaig kadagiti benepisioyo ken masakupan ti seguro para kadagiti naireseta nga agas, agraman dagiti problema a mainaig iti bayad. Daytoy ti proseso nga usarenyo para kadagiti isyu a kas koma no masakupan kadi ti maysa nga agas wenno saan ken ti wagas a pannakasakup ti agas.

Ti umuna a desision iti masakupan ti seguro maipapan kadagiti agasyo iti Part D ket maaw-awagan kas “panangikeddeng iti masakupan ti seguro”, wenno “desision iti masakupan ti seguro.” Ti desision iti masakupan ti seguro ket maysa a desision nga aramidenmi maipapan kadagiti benepisio yo ken masakupan ti seguro wenno maipapan iti gatad a bayadanminto para kadagiti naireseta nga agasyo. Aramidenmi ti desision iti masakupan ti seguro para kadakayo tunggal agdesision kami no ania ti masakupan para kadakayo ken no mano ti bayadanmi. Iti sumagmamano a kaso mabalin nga ikeddengmi a ti maysa nga agas ket saan a masakupan wenno saanen a masakupan ti Medicare para kadakayo. No di kay umanamong iti daytoy a desision iti masakupan ti seguro, mabalinyo ti agaramid iti apelar.

Dagiti kasapulan ken limitasion ti agas

Para kadagiti partikular a naireseta nga agas, limitaran dagiti naisangsangayan a pagannurotan no kasano ken kaano a sakupen ti plano dagitoy. Maysa a grupo dagiti dodoktor ken parmasista ti nangaramid kadagitoy a pagannurotan tapno matulongan dagiti miembromi a mangusar kadagiti agas iti kasayaatan a wagas. Makatulong pay dagitoy naisangsangayan a pagannurotan a mangkontrol iti intero a gastos iti agas, tapno nalaklaka a magtengan ti masakupan ti seguro para iti agasyo. Mabalin nga adda dagiti nayon a kasapulan wenno limitasion ti sumagmamano nga agas a tumulong a mangsigurado ti panagusar a natalged, epektibo ken nalaka a presio No adda maiparit para iti agasyo, kadawyan a kayat a sawen daytoy a masapul nga usarenyo (wenno ti doktoryo) ti proseso ti desision iti masakupan ti seguro ken dumawat kadakami ti eksepsion. Mabalin nga umanamongkami wenno saankami nga umanamong a saan nga ipatungpal ti restriksion para kadakayo.

Mabalinyo nga ammuen no ti agasyo ket addaan kadagiti nayon a kasapulan wenno limitasion babaen panangbirok kadagiti abbreviation iti abay dagiti nagan ti agas iti listaan ti agas ti plano. Tapno biroken ti listaan ti agas ti plano mapan iti Kitaen dagiti plano ken presio ken iserrekyo ti ZIP codeyo. Pilien ti maysa kadagiti available a plano iti lugaryo ken kitaen dagiti detalye ti plano. Masarakanyo ti pormas a kasapulanyo iti seksyon a Dagiti Makatulong a Pamuspusan.

Sumagmamano nga agas a masakupan ti plano a Medicare Part D ti addaan iti "limitado nga access" iti network dagiti botika gapu ta:

  • Ibaga ti FDA a ti agas ket mabalin laeng nga ited dagiti partikular a pasilidad wenno doktor.
  • Dagitoy nga agas ket mabalin nga agkasapulan iti natanang a panangusar, koordinasion ti mangipapaay serbisio wenno edukasion ti pasiente a saan a maisayangkat iti maysa a botika iti network.

Maipakat dagiti kasapulan ken limitasion iti serbisio ti retail ken koreo. Mabalin a mairaman kadagitoy ti:

Maipakauna nga Autorisasion (PA)

Dawaten ti plano a dakayo wenno ti doktoryo ket mangala iti maipakauna nga autorisasion para kadagiti partikular nga agas. Kayat a sawen daytoy a masapul ti plano ti ad-adu pay nga impormasion manipud iti doktoryo tapno siguraduen a ti agas ket maus-usar a husto para iti medikal a kondision a masakupan ti Medicare. No dikay mangala ti panangaprobar, amangan ta saan a sakupen ti plano ti agas.

Dagiti Limitasion ti Kantidad (QL)

Sakupento laeng ti plano ti partikular a gatad daytoy nga agas, wenno maurnong a gatad iti maysa a kategorya dagiti agas (kas koma dagiti opioid), para iti maysa a co-pay wenno iti las-ud ti partikular a bilang dagiti aldaw. Mabalin a maipakat dagitoy a limitasion tapno siguraduen ti natalged ken epektibo a panangusar iti agas. No ireseta ti doktoryo ti ad-adu ngem daytoy a gatad wenno patienna a ti limitasion ket saan a maiyannatup iti sitwasionyo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw a bayadan ti plano ti nayon a kantidad.

Step Therapy (ST)

Adda dagiti epektibo ken nalaklaka ti presiona nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondision kas iti daytoy nga agas. Mabalin a masapul a padasenyo ti maysa wenno ad-adu pay kadagiti sabali nga agas sakbay nga iraman ti plano ti agasyo iti masakupan ti seguro. No napadasyon dagiti sabali nga agas wenno patien ti doktoryo a saan a maiyannatup dagitoy para kadakayo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw iti plano nga iramanna daytoy nga agas iti masakupan ti seguro.

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti Medicare Part B wenno Medicare Part D (B/D)

Depende no kasano a mausar daytoy nga agas, mabalin a mairaman iti masakupan ti Medicare Part B (doktor ken panangtaripato iti salun-at ti outpatient) wenno Medicare Part D (dagiti naireseta nga agas). Mabalin a masapul nga ited ti doktoryo iti plano ti ad-adu pay nga impormasion no kaano a mausarto daytoy nga agas tapno masigurado a husto ti panangsakup ti Medicare iti daytoy.

LAGLAGIPEN: No di kay mangala iti panangaprubar manipud iti plano para iti agas nga addaan kasapulan wenno limitasion sakbay nga usarenyo daytoy, mabalin a dakayo ti masapul a mangbayad iti intero a gatad ti agas.

MAINAYON PAY ITI NASAO ITI NGATO, MABALINYO A KIDDAWEN ITI PLANO NGA ARAMIDENNA DAGITI SUMAGANAD NGA EKSEPSION KADAGITI PAGANNUROTAN TI MASAKUPAN TI SEGURO ITI PLANO

Mabalinyo a kiddawen iti plano a mangaramid iti eksepsion kadagiti pagannurotan iti masakupan ti seguro. Adda sumagmamano a kita dagiti eksepsion a mabalinyo a kiddawen nga aramiden ti plano.

Dagiti Eksepsion iti Pormularyo

  • Mabalinyo a kiddawen iti plano a sakupenna ti agasyo uray pay no awan daytoy iti listaan ti agas ti plano (pormularyo). No maaprubaran ti eksepsion iti pormularyo, maipakatto ti copay ti saan a kaykayat a brand.

Dagiti Eksepsion iti Kategorya

  • Mabalinyo a dawaten iti plano a mangted daytoy iti nangatngato a lebel ti masakupan ti seguro para iti agasyo. No ti agasyo ket adda iti lebel wenno kategorya ti saan a kaykayat, mabalinyo a dawaten iti plano a sakupenna daytoy iti gatad ti panagtinnulong a panagbayad a maipakat kadagiti agas nga adda iti kaykayat a kategorya. Iti kasta, bumaba ti gatad a masapul a bayadanyo para iti agasyo. Laglagipenyo koma, no patganmi ti kiddawyo a sakupen ti maysa nga agas nga awan iti pormularyo ti plano, saanyo mabalin a dawaten kadakami a mangipaaykami ti nangatngato a lebel ti masakupan ti seguro para iti agas.

Laglagipen: Awan ti eksepsion iti kategorya para kadagiti agas iti kategorya ti espesialidad.

Kadawyan, aprubaranto laeng ti plano ti kiddawyo para iti eksepsion no dagiti alternatibo nga agas a nairaman iti pormularyo ti plano, ti agas iti nababbaba a kategoria wenno dagiti nayon a maiparit iti panagusar ket saan a kas ka-epektibo a pangagas iti kondisionyo ken/wenno mangpataud kadagiti saan a nasayaat a medikal nga epekto kadakayo.

Kasano ti agkiddaw iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro

Tawagan ti numero ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare tapno dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro). No dumawdawatkayo iti eksepsion iti pormularyo wenno iti kategoria wenno dawdawatenyo a sakupen ti plano ti kanayonan a gatad ti agas nga addaan iti limitasion iti kantidad wenno dawdawatenyo iti plano a saanna nga ipatungpal ti kasapulan a step therapy, masapul ti panangilawlawag manipud iti doktoryo a mangsuportar iti dawdawatenyo. Kadawyanna, maaramidto ti desision iti masakupan ti seguro iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti doktoryo (no kasapulan).

Mabalinyo ti dumawat iti napadaras (nadaras) a desision iti masakupan ti seguro no patienyo wenno patien ti doktoryo a ti panaguray agpatingga iti 72 nga oras para iti desisyon ket seryoso a pakadangran ti salun-atyo. No mapatgan ti kiddawyo a mapadaras, masapul nga itedmi kadakayo ti desision iti saan a naladladaw ngem 24 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti mangiresreseta a doktor.

No dakayo ket agtultuloy a miembro ti plano, mabalin a nadlawyo a ti agas iti pormularyo nga agdama nga us-usarenyo ket awan iti pormularyo ti 2019 wenno ti panagtinnulong a panagbayad wenno masakupan ti seguro ket limitado iti sumangbay a tawen. No maapektarankayo iti panagbalbaliw iti masakupan ti seguro nga agas:

  • Makitinnulong iti doktoryo (wenno iti sabali pay a mangireseta) ken dawaten iti plano ti eksepsion tapno masakupan ti agas. No aprubaranmi ti kiddawyo, maalayonto ti agas iti panangrugi ti baro a tawen ti plano.
  • Agbirok iti sabali nga agas a sakupenmi. Mabalinyo ti tumawag iti Serbisio para iti Kustomer tapno dumawat iti listaan dagiti masakupan nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondisyon. Nasken a pagsaritaanyo ken ti doktoryo daytoy a listaan, ta isuna ti makaibaga kadakayo no ania nga ag-agas ti mabalin para kadakayo.

Iti sumagmamano a sitwasion, sakupenminto ti maminsan, temporariyo a suplay. Kabayatan ti tiemo a makaal-alakayo iti temporario a suplay ti agas, nasken a kasaritayo ti doktoryo tapno agdesisionkayo no ania ti aramidenyo no maibus ti temporario a suplayyo. Mabalinyo ti umakar iti sabali nga agas a sakupen ti plano wenno dawaten ti eksepsion iti plano para kadakayo ken sakupen ti agdama nga agasyo. Tapno irugi ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, makiumankayo koma iti UnitedHealthcare.

Isagana dagiti sumaganad nga impormasion no tumawagkayo:

  • Nagan ti miembro
  • Petsa a pannakayanak ti miembro
  • Numero ti ID ti Miembro iti Medicare Part D
  • Nagan ti agas
  • Numero ti telepono ti doktor
  • Numero ti fax ti doktor (no adda)

Mabalinyo met ti agkiddaw iti desision iti masakupan ti seguro/eksepsion babaen panag-log on iti www.optumrx.com ken panangisubmitir iti kiddaw. No dakayo ket baro nga agus-usar iti www.optumrx.com, masapul nga agrehistro kayto sakbay a ma-accessyo ti ramit ti panagkiddaw iti Maipakauna nga Autorisasion. Apaman a makarehistrokayo, masarakanyonto ti ramit para iti Maipakauna nga Autorisasion iti Menu Dagiti Ramit para iti Salun-at. Apaman a naisubmitiren ti kiddawyo, padasenminto ti makiuman iti nangireseta kadakayo tapno mangala iti pangsuportar a palawag ken/wenno nayon a klinikal nga impormasion a kasapulan iti panagaramid iti desisison.

I-download daytoy a pormas tapno dumawat iti eksepsion:

Tapno irugi ti kiddaw, mabalin a makiuman dagiti mangipapaay serbisio iti UnitedHealthcare wenno ag-fax a toll-free iti 1-800-527-0531 para iti Kadawyan a Maipakauna nga Autorisasion wenno 1-800-853-3844 para iti Maipakauna nga Autorisasion para iti Espesialidad. Maitedto kadakayo ti desision ti plano iti kiddawyo babaen iti telepono wenno koreo. Mainayon pay, mapakaammuanto ti nangirugi iti kiddaw babaen iti telepono wenno fax.

Tapno agsaludsod maipapan iti kasasaad ti desision iti masakupan ti seguro, makiuman iti UnitedHealthcare.

Repasuen dagiti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro para kadagiti kanayonan a detalye.

Laglagipen: Dagiti agdama a miembro ti plano a nakakumpleton iti proseso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro para kadagiti agasda iti 2019 ket mabalin a saanen a kasapulan a mangkumpleto manen iti daytoy a proseso.

Ania ti mapasamak no saanmi a patgan ti kiddawyo?

No saanmi a patgan ti kiddawyo, patulodandakayto ti nakasurat a sungbat a mangilawlawag kadagiti rason no apay a saan a naaprobaran. No ti immuna a desision ket saanna nga ited ti amin a kiniddawyo, adda karbenganyo nga iyapelar ti desision. Kitaen ti Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Kasano ti mangdutok ti pannakabagi a tumulong kadakayo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro wenno apelar.

Ti pannakabagi ket mabalin a permanente, kas koma ti Power of Attorney, wenno mabalin a maysa a tao a pilienyo a tumulong kadakayo kabayatan laeng ti kaso. I-klik ditoy tapno makabirok ken idownload ti pormas a CMS Appointment of Representation.

Dakayo ken ti tao nga inagananyo kas autorisado a pannakabagiyo ket masapul nga agpirma iti pormas ti pannakabagi. Masapul a maipatulod daytoy a kasuratan iti UnitedHealthcare P.O. Box 6103 M/S CA 124-0197 Cypress, CA 90630-0023. Wenno mabalinyo nga i-fax daytoy iti UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR toll-free iti 1-877-960-8235. No tumawag ti para-reseta a doktoryo para kadakayo, saan a masapul ti pormas ti pannakabagi. Wenno mabalinyo ti tumawag kadakami iti: 1-888-867-5511 TTY 711. Adda iti 8 a.m. - 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas.

Panangaramid iti apelar

Panagaramid iti apelar iti Part D

No agaramid kami iti masakupan a panangikeddeng ket saan ka a mapnek iti daytoy nga pangikeddeng, mabilin ka nga "mangapela" ti panangikeddeng. Iti apela ket maysa a pormal a wagas nga mangkiddaw kenyami nga pasadaan ken sabalian iti masakupan ti panangikeddeng nga naaramidmen.

No agaramidkayo iti apelar, repasuenminto ti inaramidmi a desision iti masakupan ti seguro tapno ammuen no sinurotmi a husto dagiti amin a sumaganad a pagannurotan. Ti apelaryo ket tinaming dagiti sabali a pararepaso a saan a dagiti nangaramid iti orihinal a diyo magustuan a desision. No nakumpletomin ti panangrepaso itedminto kadakayo ti desisionmi.

Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Tukad 1 nga Apelar - Mabalinyo a kiddawen kadakami a repasuenmi ti desision nga intedmi kadakayo a saan a pabor iti masakupan ti seguro, uray no paset laeng ti desisionmi ti saanyo a kiniddaw. Ti apelar iti plano maipapan iti agas iti Medicare Part D ket maaw-awagan pay a "panangikeddeng manen" ti plano.

Tukad 2 nga Apelar – No narepasomin ti apelaryo iti "Tukad 1 nga Apelar" ken saan a pabor kadakayo ti desisionmi, karbenganyo ti agapelar iti Independent Review Entity (IRE).

No maawatmi ti kiddawyo a repasuen ti saan a pabor a desision iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, itedmi ti kiddaw kadagiti tattao iti organisasionmi a saan a nakiraman iti panangaramid iti immuna a panangikeddeng. Makatulong daytoy a mangsigurado a repasuenmi ti kiddawyo manipud iti baro a panirigan.

  • Agsurat ket iladawan ti apelaryo, ken iraman ti aniaman a dokumento a makatulong iti panagsukisok iti kasoyo. Itedyo ti naganyo, ti numero a pakabigbiganyo kas miembro, ti petsa a pannakayanakyo, ken ti agas a masapulyo. Mabalinyo met ti agkiddaw iti apelar babaen panang-download ken panangibuson iti Pormas ti Panagkiddaw iti Panangikeddeng Manen (PDF)(66.8 KB) wenno babaen iti natalged nga email.

Ipatulod ti surat wenno ti Pormas ti Panagkiddaw iti Panangikeddeng Manen iti Medicare Part D Appeals and Grievance Department P.O. Box 6103 MS CA 124-097 Cypress, CA 90630-0023.  Mabalinyo met nga i-fax ti surat ti apelaryo iti Medicare Part D Appeals and Grievances Department toll-free iti 1-877-960-8235. Masapul nga ibusonyo ti suratyo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti pannakaited ti saan a pabor a panangikeddeng, wenno iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti saan a panangaprubar iti kiddaw para iti pannakaisubli ti bayad. No mapalabasyo ti 60-nga aldaw a deadline, mabalinyo latta nga idatag ti apelaryo no mangtedkayo iti balido a rason no apay a napalabas ti deadline. Wenno mabalinyo ti tumawag kadakami iti: 1-888-867-5511 TTY 711. Adda iti 8 a.m. - 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas.

  • Laglagipen: No agkidkiddawkayo iti napadaras (nadaras) nga apelar, mabalinyo met a tawagan ti UnitedHealthcare.
  • Adalento ti Departamento dagiti Apelar ken Reklamo iti Medicare Part D ti kasoyo ken sumungbatto iti surat iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatda ti kiddawyo. Makaawatkayto ti surat a naglaon iti detalyado nga impormasion maipapan iti saan a pannakaaprobar ti masakupan ti seguro.
  • Masarakan met ti impormasion no kasano ti mangidatag iti Tukad 1 nga Apelar iti likod ti surat ti saan a pabor a desision iti masakupan ti seguro.

Tapno agsaludsod maipanggep iti kasasaad ti maysa nga apela, makiuman iti UnitedHealthcare.

Panangikeddeng ti UnitedHealthcare iti Masakupan ti Seguro iti Part C
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Tumawag: 1-888-867-5511 TTY 711
Adda iti 8a.m. agingga 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas
Fax/Napadaras a Fax: 1-501-262-7070

Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami.
Panangikeddeng ti UnitedHealthcare iti Masakupan ti Seguro iti Part D
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Tumawag: 1-888-867-5511 TTY 711
Adda iti 8a.m. agingga 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas
Fax/Napadaras a Fax: 1-501-262-7070

Siasino ti mabalin a mangidatag iti apelaryo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro?

No iyap-apelaryo ti desision iti masakupan ti seguro maipapan iti agas iti Medicare Part D, dakayo, ti autorisado a pannakabagiyo, wenno ti pararesetayo (wenno ti empleado iti opisinana) ti mabalin a mangidatag iti kiddaw para iti kadawyan nga apelar wenno kiddaw para iti nadaras nga apelar.

Kaano a masapul nga idatagyo ti apelaryo?

Masapul nga idatagyo ti kiddawyo para iti apelar iti uneg ti 60 nga aldaw ti kalendario manipud iti petsa a nairaman iti pakaammo maipanggep iti immuna a panangikeddengmi. Mabalin nga ikkandakayo iti ad-adu a tiempo no adda nasayaat a rasonyo no apay a napalabasyo ti deadline.

Kaano a masapul a desisionanmi ti apelaryo?

Para iti kadawyan a desision mainaig iti pannakaisubli ti bayad para iti agas iti Medicare Part D a binayadanyo ken naawatyo ken para kadagiti kiddaw para iti pannakarepaso ti kadawyan nga apelar para kadagiti agas a saanyo pay a naawat:

Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatmi ti kiddaw nga apelar sakbay ti serbisio ken <14> nga aldaw para iti kiddaw a pannakaisubli ti bayad. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 7/14 nga aldaw ti kalendario, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apelar (Independent Review Entity).

Para iti nadaras a desision maipapan iti agas iti Medicare Part D a saanyo pay a naawat.

Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddaw para iti apelar. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 72 nga oras, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apela.

Dagiti sumaruno nga addang no ti sungbat ti plano ket "saan"

No nagkiddawkayo kadagiti agas iti Medicare Part D wenno bayad para kadagiti agas iti Medicare Part D ken saan a naan-anay a pabor kadakayo ti pangngeddengmi iti Tukad 1 nga Apelar, mabalinyo ti mangidatag iti apelar iti Independent Review Entity (Tukad 2 nga Apelar).

No pilienyo ti agapelar, masapul nga ipatulodyo ti kiddaw para iti apelar iti Independent Review Entity (IRE). Ibaganto ti desision a maawatyo manipud iti plano (Tukad 1 nga Apelar) no kasano nga idatag ti apelar, agraman no siasino ti mabalin a mangidatag iti apela ken no kaano a masapul a maidatag daytoy. Masapul nga idatagyo ti apelaryo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa a naawatyo a surat.

Tapno maala ti naurnong a bilang dagiti reklamo, apelar ken eksepsion iti plano kaumanyo koma ti UnitedHealthcare.

Ti sumaganad nga impormasion maipanggep iti Benepisioyo iti Agas iti Medicare Part D ket maala no dawatenyo:

  • Impormasion maipapan kadagiti proseso a mausar tapno makontrol ti panangusar kadagiti serbisio ken panaggasto.
  • Impormasion iti bilang ken pannakataming dagiti naurnong nga apelar ken reklamo mainaig iti kalidad ti pannaripato nga indatag dagiti nakalista iti plano.
  • Pakabuklan ti wagas ti panagbayad a nausar para kadagiti doktor ken dadduma pay a mangipapaay iti pannaripato iti salun-at.
  • Panangiladawan iti pinansial a kondisionmi, agraman ti pakabuklan ti kabaruan nga audited statement.

Dagiti pagannurotan ken proseso ti panangsigurado iti kalidad

Ti programa a Panangimaton iti Panagusar/Panangsigurado iti Kalidad (UM/QA) ket nadisenio a tumulong a mangsigurado iti natalged ken husto a panangusar kadagiti naireseta nga agas a sakup ti Medicare Part D. Nakasentro daytoy a programa iti panangpababa kadagiti saan a nasayaat a pasamak maigapu iti agas ken dagiti interaksion ti agas, pannaka-optimize ti panagusar iti agas, ken panangted kadagiti insentibo tapno mapababa ti gastos no medikal a maiyannatup. Idiaya ti UnitedHealthcare ti programa nga UM/QA nga awan ti nayon a gastos kadagiti miembro ken dagiti mangipapaay serbisio kadakuada.

Panangimaton iti panagusar

Iraman ti programa nga UM/QA dagiti ramit ti panangimaton tapno allukoyen ti maiyannatup ken maabrut ti presio a panangusar kadagiti naireseta nga agas iti Medicare Part D. Mabalin nga iraman ngem saan a limitado dagitoy a ramit iti: maipakauna nga autorisasion, dagiti klinikal nga edit, limitasion ti kantidad ken step therapy.

Panangsigurado iti kalidad

Kas paset ti programa nga UM/QA, amin a reseta ket repasuen dagiti sistema ti panangrepaso iti panagusar iti agas a naaramid tapno maduktalan ken mataming dagiti sumaganad nga isyu iti klinika:

  • Dagiti interaksion ti agas a napateg iti klinika
  • Panangireseta kadagiti agas nga agpapada ti usarda
  • Saan a maiyannatup wenno saan a husto a terapi iti agas
  • Dagiti kontraindikasion ti agas a partikular iti pasiente
  • Sobra a panagusar ken kurang a panagusar
  • Panagabusar wenno saan a husto a panagusar
  • Tumulong ti programa nga UM/QA a mangsigurado a maisayangkat ti panangrepaso iti naireseta a terapi sakbay a maited ti tunggal reseta. Maipatungpal dagitoy a pannakarepaso dagiti aggigiddan nga agas kas klinikal nga edit iti lugar a paglakoan wenno lugar a pakaitedan.

Mainayon pay, takuaten dagiti panangrepaso iti napalabas a panagusar iti agas ti saan a maiyannatup wenno saan a medikal a kasapulan a pannaripato. Mangisayangkat kami iti agtultuloy, kadarato panangrepaso kadagiti datos ti panagtunton iti benepisio tapno matingiting dagiti padron ti panagreseta ken panagusar iti agas a mangipakita iti posible a saan a maiyannatup a panagusar.

Dagiti Apelar, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Reklamo

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Dagiti Apela

Siasino ti mabalin a mangidatag iti Apela?

Mabalin a mangidatag ti apela ti siasinoman kadagiti sumaganad:

  • Mabalinyo ti mangidatag ti apela.
  • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti apela para kadakayo. Mabalinyo a dutokan ti maysa a tao tapno agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti apela para kadakayo babaen panangsurot kadagiti addang iti baba:
    • Itedyo iti planoyo ti salun-at ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni ti naganyo dutokak ni nagan ti pannakabagi nga agakem kas pannakabagik iti panagkiddaw ti apelar manipud iti planoyo ti salun-at maipapan panangipaidam wenno pannakaisardeng dagiti medikal a serbisio."
    • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti apelayo.
      • Pislem ditoy tapno mabirukam ken i-download ti CMS Appointment of Representation form.
    • Repasuenyo dagiti proseso Dagiti Apelar ken Reklamo iti planoyo a masarakan iti dokumento nga Ebidensia ti Masakupan ti Seguro.

    Ania ti Apela?

    Ti apela ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no kayatyo nga adalenda ti maysa a desisyon (panangikeddeng) a naaramid maipapan iti serbisyo, wenno ti gatad a bayadan wenno bayadanto ti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage para iti maysa a serbisyo wenno gatad a nasken a bayadanyo para iti maysa a serbisyo.

    Kaano a mabalin nga idatag ti Apela?

    Mabalinyo nga idatag ti apelar iti Part C iti uneg ti innem a pulo (60) nga aldaw ti kalendario kalpasan ti petsa ti pakaammo ti immuna a panangikeddeng ti organisasion. Kas pangarigan, mabalinyo ti mangidatag ti apela para iti aniaman kadagiti sumaganad a rason:

    • agkedked ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage nga iraman kas benepisyo wenno bayadan dagiti serbisyo nga iti panagkunayo ket nasken nga iraman ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage.
    • agkedked ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo nga ited kadakayo ti maysa serbisyo nga iti panagkunayo ket nasken a mairaman kas benepisyo.
    • ibabbaba wenno ibasbassit ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantaqge wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo dagiti aw-awatenyo a serbisyo.
    • No iti panagkunayo ket nasapa unay ti panangisardeng ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage dagiti masakupan ti seguro a benepisyoyo.

    Laglagipen: Mabalin a maiyat-atiddog ti pagpatinggaan nga innem a pulo (60) nga aldaw no adda nasayaat a rason. Iramanyo iti nakasurat a kiddawyo ti rason no apay a saanyo a naidatag ti reklamo iti uneg ti naituding nga innem a pulo (60) nga aldaw.

    Sadino ti pangidatagak ti Apela?

    Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag iti 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

    Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-877-960-8235

    OR

    Tumawag iti 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

    Apay a mangidatagkayo ti Apela?

    Mabalinyo nga usaren ti wagas ti apelar no kayatyo a maadal manen ti desision (panangikeddeng ti organisasion) a naaramid mainaig iti serbisio wenno gatad a binayadan ti planoyo iti salun-at para iti maysa a serbisio.

    Dagiti Napartak a Desisyon/Napadaras nga Apela

    Adda karbenganyo nga agkiddaw ken umawat ti napadaras a desisyon a makaapektar iti medikal a panagagasyo kadagiti "Time-Sensitive" a sitwasyon. Ti Time-Sensitive a sitwasyon ket sitwasyon a ti panaguray iti desisyon a maaramid iti uneg ti naituding a tiempo ti kadawyan a wagas ti panagdesisyon ket mabalin a pagpeggadan ti: 

    • biag wenno salun-atyo, wenno
    • ti kabaelanyo a mangpasubli iti nasayaat a serbi ti bagiyo.

    No agdesision ti planoyo iti salun-at wenno ti Mangipapaay iti Kangrunaan a Pannakataripatoyo, segun iti medikal a pagibatayan, a ti situasionyo ket Time-Sensitive wenno no tumawag wenno agsurat ti siasinoman a doktor kas suporta iti kiddawyo para iti napadaras a pannakarepaso, mangipaulogto ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage iti desision iti kadarasan a tiempo, ngem saan a naladladaw ngem pitopulo ket dua (72) nga oras ken 14 nga aldaw ti kalendario, no mausar ti extension, kalpasan a maawatda ti kiddaw.

    Porma para iti Reklamo ti Medicare

    Dagiti Reklamo

    Siasino ti mabalin a mangidatag iti Reklamo?

    Ti reklamo ket mabalin nga idatag ti siasinoman kadagiti sumaganad:

    • Mabalinyo ti mangidatag iti reklamo.
    • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti reklamo para kadakayo. Mabalinyo ti mangdutok iti maysa a tao nga agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti reklamo para kadakayo babaen kadagiti sumaganad nga addang:
      • Itedyo iti plano ti salun-at iti Medicare Advantage ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni ti naganyo dutokak ni nagan ti pannakabagi nga agakem kas pannakabagik iti panangidatag iti reklamo manipud iti plano ti salun-at ko iti Medicare Advantage mainaig iti kalidad dagiti serbisio a naawatko manipud iti mangipapaay serbisyo kaniak."
      • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
      • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
      • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti reklamoyo.

    Ania ti Reklamo?

    Ti reklamo ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no adda reklamoyo wenno problemayo a saan a pakairamanan ti bayad wenno serbisio ti planoyo iti salun-at wenno Nakakontrata a Mangipapaay ti Medikal a Serbisio. Kas pangarigan, mangidatagkayo iti reklamo : no adda problemayo kadagiti bambanag kas koma ti kalidad ti pannakataripatoyo bayat ti pannakai-ospitalyo; iti panagkunayo ket maal-allukoy kayo nga agikkat iti planoyo; panaguray iti telepono, iti parmasya ti grupo, iti kuwarto a pagurayan, wenno iti kuwarto ti eksaminasyon; napaut unay a panaguray para kadagiti reseta nga agas; ti panagug-ugali dagiti doktoryo, dagiti parmasista iti grupo wenno dadduma a tattao; saan a makasao iti telepono ti maysa a tao tapno dawatenyo ti kasapulanyo nga impormasyon; wenno kinarugit wenno kondisyon ti opisina ti doktor. 

    Kaano a rumbeng a maidatag ti Reklamo?

    Mabalinyo ti mangidatag iti reklamo iti uneg ti siam a pulo (90) nga aldaw ti kalendario para iti Part C ken innem a pulo (60) nga aldaw ti kalendario para iti Part D kalpasan a mapasamak ti problema.

    Napadaras a Reklamo

    Adda karbenganyo nga agkiddaw iti napadaras a reklamo no saankayo nga umanamong iti desision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage a mangusar iti ekstension iti kiddawyo para iti panangikeddeng ti organisasion wenno pannakaadal manen ti kasoyo, wenno desision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage a mangproseso iti kiddaw para iti napadaras a pannakaadal manen kas kadawyan a kiddaw. Iti kakasta a kaso, sumungbatto ti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage iti uneg ti duapulo ket uppat (24) nga oras kalpasan pannakaawat.

    Sadino ti mabalin a pangidatagan iti Reklamo?

    Mabalin nga idatag ti reklamo babaen panagsurat mismo kadakami.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag iti 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

    Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-877-960-8235

    OR

    Tumawag iti 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

    Apay a mangidatagkayo ti Reklamo?

    Allukoyendakayo nga usarenyo ti wagas ti reklamo no addaan kayo ti aniaman a kita ti reklamo (malaksid iti apela) iti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo, aglalo no dagita a reklamo ket nagbanag manipud iti saan nga umno nga impormasyon, impormasyon a saan a naawatan a nalaing wenno kinakurang ti impormasyon.

    Part D - Reklamo, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Dagiti Apelar

    Panangidatag iti reklamo (panagreklamo) maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo

    Ti reklamo ket maysa a kita ti panagreklamo malaksid iti maysa a pakairamanan ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Mausar ti proseso ti reklamo para laeng kadagiti partikular a kita ti problema. Mairaman ditoy dagiti problema a mainaig iti kalidad ti panangtaripato, dagiti oras ti panaguray, ken ti maaw-awatyo a serbisio para iti kustomer. Dagiti reklamo ket saan a pakairamanan dagiti problema a mainaig iti panangaprobar wenno panangbayad kadagiti agas iti Medicare Part D.

    Dagiti sumagmamano a kita ti problema a mabalin nga agbanag iti panangidatag iti reklamo ket pakairamanan ti:

    • Isyu iti serbisio a maaw-awatyo manipud iti Serbisio para iti Kustomer.
    • No iti panagriknayo ket al-allukoyendakayo a pumanaw (agikkat manipud) iti plano.
    • No dikay umanamong iti desisionmi a saan nga ited kadakayo ti "nadaras" a desision wenno "nadaras" nga apelar.
    • Saanmi a maited kadakayo ti desision iti uneg ti naikeddeng a tiempo.
    • Saanmi a maited kadakayo dagiti kasapulan a pakaammo.
    • Patienyo a narigat a maawatan dagiti pakaammo ken dadduma pay a nakasurat a materyales manipud kadakami.
    • Napaut unay ti panaguray tapno maited dagiti reseta.
    • Nagubsang nga ugali dagiti parmasista ti network wenno dadduma pay nga empleado.
    • Saanmi a maipatulod ti kasoyo iti Independent Review Entity no dimi maited kadakayo ti desision iti naikeddeng a tiempo.

    No sagsagabaenyo dagitoy a problema ken kayatyo ti agreklamo, maaw-awagan daytoy a "panangidatag iti reklamo."

    Siasino ti mabalin a mangidatag iti reklamo

    Dakayo wenno sabali a tao nga inagananyo ti mabalin a mangidatag iti reklamo. Ti tao nga inagananyo ti agbalin a “pannakabagiyo.” Mabalinyo nga inaganan ti kabaggian, gayyem, abogado, parasuporta, doktor wenno uray siasino nga agtignay para kadakayo. Mabalin nga addan sabali a tattao a pinalubosan ti Korte wenno kas maiyannurot iti linteg ti Estado nga agtignay para kadakayo.

    No kayatyo nga agtignay para kadakayo ti maysa a tao a saan pay a pinalubosan ti Korte wenno ti linteg ti Estado, dakayo ken dayta a tao ket masapul nga agpirma ken petsaanyo ti testamento a mangmangted iti dayta a tao ti legal a pammalubos kas pannakabagiyo. Tapno ammuen no kasanoyo nga inaganan ti pannakabagiyo, tawagan ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare®.

    Panangidatag iti reklamo iti planomi

    Ti proseso ti panagreklamo ket naiduma iti proseso para kadagiti desision iti masakupan ti seguro ken dagiti apelar. No adda reklamoyo, dakayo wenno ti pannakabagiyo ket mabalin a tumawag iti numero ti telepono para kadagiti Reklamo iti Medicare Part D (para kadagiti reklamo maipapan kadagiti agas iti Medicare Part D) a nakalista iti likod ti ID kardyo kas miembro. Padasenminto a risuten ti reklamoyo iti telepono.

    No diyo kayat ti tumawag (wenno timmawagkayo ngem saankayo a kontento), mabalinyo nga isurat ti reklamoyo ken ipatulodyo daytoy kadakami. Isubmitir ti nakasurat a kiddaw para iti reklamo iti Part C ken Part D iti:  

    Mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti reklamo iti Part C ken Part D iti:  

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag iti 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

    Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-877-960-8235

    OR

    Tumawag iti 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

No dumawatkayo iti nakasurat a sungbat, mangidatagkayo iti nakasurat a reklamo, wenno ti reklamoyo ket mainaig iti kalidad ti panangtaripato, sumungbatkamto babaen iti surat.

No agar-aramidkayo ti reklamo gapu ta saanmi nga inaprobaran ti kiddawyo para iti “nadaras a desision iti masakupan ti seguro” wenno “nadaras nga apela,” awtomatiko nga ikkandakayto ti “nadaras” a reklamo. No “nadaras” ti reklamoyo, kayat a sawen daytoy nga itedminto ti sungbatmi kadakayo iti uneg ti 24 nga oras.

Mabalinyo a tawagan ti UnitedHealthcare tapno mangidatag iti nadaras a Reklamo. Siguraduenyo koma nga iraman dagiti sao a "nadaras," "napadaras" wenno "24-nga-oras a panangrepaso" iti kiddawyo.

Siguraduenyo koma nga iraman dagiti sao a "nadaras", "napadaras" wenno "24-nga-oras a panangrepaso" iti kiddawyo.

Tumawagkayo man wenno agsurat, nasken a kaumanyo a dagus ti Serbisio para iti Kustomer. No kasapulan ti kondision ti salun-atyo ti nadaras a sungbat, aramidenminto dayta. Kaadduan a reklamo ket masungbatan iti uneg ti 30 nga aldaw ti kalendario.

No masapulmi ti ad-adu pay nga impormasion ken pagimbaganyo ti pannakaitantan wenno dumawatkayo iti ad-adu pay a tiempo, mabalinmi ti mangilatang iti 14 pay nga aldaw ti kalendario (kadagupan a 44 nga aldaw ti kalendario) tapno sungbatan ti reklamoyo. No saankami nga umanamong iti sumagmamano wenno amin a reklamoyo wenno saanmi nga aklonen ti problema nga irekreklamoyo, ipakaammominto kadakayo. Iramanto ti sungbatmi dagiti rason para iti daytoy a sungbat. Masapul a sumungbatkami, umanamongkami man iti reklamoyo wenno saan.

Repasuen dagiti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro para kadagiti kanayonan a detalye.’

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro

Panagdawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro)

Ti inisial a desision iti masakupan ti seguro maipapan kadagiti agasyo iti Part D ket maaw-awagan kas “desision iti masakupan ti seguro.” Ti desision iti masakupan ti seguro ket maysa a desision nga aramidenmi maipapan kadagiti benepisio yo ken masakupan ti seguro wenno maipapan iti gatad a bayadanminto para kadagiti naireseta nga agasyo. Aramidenmi ti desision iti masakupan ti seguro para kadakayo tunggal agdesision kami no ania ti masakupan para kadakayo ken no mano ti bayadanmi. Iti sumagmamano a kaso mabalin nga ikeddengmi a ti maysa nga agas ket saan a masakupan wenno saanen a masakupan ti Medicare para kadakayo. No di kay umanamong iti daytoy a desision iti masakupan ti seguro, mabalinyo ti agaramid iti apelar.

Kadawyan, no ipanyo ti resetayo iti botika ken ibaga kadakayo ti botika a saan a masakupan ti planoyo ti reseta, dayta ket saan a panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Masapul a tumawagkayo wenno agsuratkayo kadakami tapno dumawat iti pormal a desision maipapan iti masakupan ti seguro.

Dagiti kasapulan ken limitasion ti agas

Para kadagiti partikular a naireseta nga agas, limitaran dagiti naisangsangayan a pagannurotan no kasano ken kaano a sakupen ti plano dagitoy. Maysa a grupo dagiti dodoktor ken parmasista ti nangaramid kadagitoy a pagannurotan tapno matulongan dagiti miembromi a mangusar kadagiti agas iti kasayaatan a wagas. Makatulong pay dagitoy naisangsangayan a pagannurotan a mangkontrol iti intero a gastos iti agas, tapno nalaklaka a magtengan ti masakupan ti seguro para iti agasyo. Adda sumagmamano nga agas a masakupan ti seguro ti addaan nayon a kasapulan wenno limitasion a tumulong a mangsigurado iti natalged, epektibo ken nalaka nga agas. No adda maiparit para iti agasyo, kadawyan a kayat a sawen daytoy a dakayo (wenno ti doktoryo) ket masapul nga usarenyo ti proseso ti desision iti masakupan ti seguro ken dumawat kadakami ti eksepsion. Mabalin nga umanamongkami wenno saankami nga umanamong a saan nga ipatungpal ti restriksion para kadakayo. Mabalinyo nga ammuen no ti agasyo ket addaan kadagiti nayon a kasapulan wenno limitasion babaen panangbirok kadagiti abbreviation iti abay dagiti nagan ti agas iti listaan ti agas ti plano. Tapno biroken ti listaan ti agas ti plano mapan iti Kitaen dagiti plano ken presio ken iserrekyo ti ZIP codeyo. Pilien ti maysa kadagiti available a plano iti lugaryo ken kitaen dagiti detalye ti plano. Masarakanyo ti pormas a kasapulanyo iti seksyon a Dagiti Makatulong a Pamuspusan.

Sumagmamano nga agas a masakupan ti plano a Medicare Part D ti addaan iti "limitado nga access" iti network dagiti botika gapu ta:

  • Ibaga ti FDA a ti agas ket mabalin laeng nga ited dagiti partikular a pasilidad wenno doktor.
  • Dagitoy nga agas ket mabalin nga agkasapulan iti natanang a panangusar, koordinasion ti mangipapaay serbisio wenno edukasion ti pasiente a saan a maisayangkat iti maysa a botika iti network.

Maipakat dagiti kasapulan ken limitasion iti serbisio ti retail ken koreo. Mabalin a mairaman kadagitoy ti:

Maipakauna nga Autorisasion (PA)

Dawaten ti plano a dakayo wenno ti doktoryo ket mangala iti maipakauna nga autorisasion para kadagiti partikular nga agas. Kayat a sawen daytoy a masapul ti plano ti ad-adu pay nga impormasion manipud iti doktoryo tapno siguraduen a ti agas ket maus-usar a husto para iti medikal a kondision a masakupan ti Medicare. No dikay mangala ti panangaprobar, amangan ta saan a sakupen ti plano ti agas.

Dagiti Limitasion ti Kantidad (QL)

Sakupento laeng ti plano ti partikular a gatad daytoy nga agas, wenno maurnong a gatad iti maysa a kategoria dagiti agas (kas koma dagiti opioid), para iti maysa a co-pay wenno iti las-ud ti partikular a bilang dagiti aldaw. Mabalin a maipakat dagitoy a limitasion tapno siguraduen ti natalged ken epektibo a panangusar iti agas. No ireseta ti doktoryo ti ad-adu ngem daytoy a gatad wenno patienna a ti limitasion ket saan a maiyannatup iti sitwasionyo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw a bayadan ti plano ti nayon a kantidad.

Step Therapy (ST)

Adda dagiti epektibo ken nalaklaka ti presiona nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondision kas iti daytoy nga agas. Mabalin a masapul a padasenyo ti maysa wenno ad-adu pay kadagiti sabali nga agas sakbay nga iraman ti plano ti agasyo iti masakupan ti seguro. No napadasyon dagiti sabali nga agas wenno patien ti doktoryo a saan a maiyannatup dagitoy para kadakayo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw iti plano nga iramanna daytoy nga agas iti masakupan ti seguro.

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti Medicare Part B wenno Medicare Part D (B/D)

Depende no kasano a mausar daytoy nga agas, mabalin a mairaman iti masakupan ti Medicare Part B (doktor ken panangtaripato iti salun-at ti outpatient) wenno Medicare Part D (dagiti naireseta nga agas). Mabalin a masapul nga ited ti doktoryo iti plano ti ad-adu pay nga impormasion no kaano a mausarto daytoy nga agas tapno masigurado a husto ti panangsakup ti Medicare iti daytoy.

LAGLAGIPEN: No di kay mangala iti panangaprubar manipud iti plano para iti agas nga addaan kasapulan wenno limitasion sakbay nga usarenyo daytoy, mabalin a dakayo ti masapul a mangbayad iti intero a gatad ti agas.

MAINAYON PAY ITI NASAO ITI NGATO, MABALINYO A KIDDAWEN ITI PLANO NGA ARAMIDENNA DAGITI SUMAGANAD NGA EKSEPSION KADAGITI PAGANNUROTAN TI MASAKUPAN TI SEGURO ITI PLANO

Mabalinyo a kiddawen iti plano a mangaramid iti eksepsion kadagiti pagannurotan iti masakupan ti seguro. Adda sumagmamano a kita dagiti eksepsion a mabalinyo a kiddawen nga aramiden ti plano.

Dagiti Eksepsion iti Pormularyo

  • Mabalinyo a kiddawen iti plano a sakupenna ti agasyo uray pay no awan daytoy iti listaan ti agas ti plano (pormularyo). No maaprubaran ti maysa nga eksepsion iti pormularyo, maipakatto ti co-pay ti saan a kaykayat a brand. Saankayo a mabalin nga agkiddaw iti eksepsion iti gatad ti copayment wenno coinsurance a nasken a bayadanyo para iti agas.

Dagiti Eksepsion iti Panagtinnulong nga Panagbayad

  • No ti agasyo ket adda iti kategoria ti panagtinnulong a panagbayad a nangato unay iti panagkunayo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw iti plano a mangaramid iti eksepsion iti kategoria ti panagtinnulong a panagbayad tapno basbassit ti bayadanyo para iti daytoy.
  • Dagiti agas iti sumagmamano kadagiti kategoria ti panagtinnulong a panagbayad ket saan a maikari para iti daytoy a kita ti eksepsion. Kas pangarigan, no patganmi ti kiddawyo a sakupen ti maysa nga agas nga awan iti Listaan ti Agas ti plano, saanmi a maibabbaba ti gatad ti panagtinnulong a panagbayad para iti dayta nga agas. Mainayon pay:
    • Awan ti eksepsion iti kategoria para kadagiti agas iti Kategoria ti Espesyalidad.
    • Awan ti eksepsion iti kategoria para kadagiti agas iti Kategoria ti Kaykayat a Generic.
    • Awan ti eksepsion iti kategoria para kadagiti branded nga agas kadagiti nangatngato a kategoria no dumawatkayo iti eksepsion tapno maibabbaba iti kategoria ti generic-laeng.
    • Awan ti eksepsion iti kategorya para kadagiti biolohikal (mayindyeksion) nga agas no dumawat kayo iti eksepsion tapno maibaba iti kategoria a saan a naglaon iti sabali pay a biolohikal (mayindyeksion) nga agas.
    • Mabalin laeng a patgan dagiti eksepsion iti kategoria no adda dagiti alternatibo kadagiti nababbaba a kategoria a mausar tapno agasan ti isu met la a kondision kas iti agasyo.

Kadawyan, aprubaranto laeng ti plano ti kiddawyo para iti eksepsion no dagiti alternatibo nga agas a nairaman iti pormularyo ti plano, ti agas iti nababbaba a kategoria wenno dagiti nayon a maiparit iti panagusar ket saan a kas ka-epektibo a pangagas iti kondisionyo ken/wenno mangpataud kadagiti saan a nasayaat a medikal nga epekto kadakayo.

Ti eksepsion ket maysa a kita ti desision iti masakupan ti seguro. Kas kadagiti dadduma a kita ti desision iti masakupan ti seguro, no di mi aprubaran ti kiddawyo para iti eksepsion, mabalinyo nga i-apela ti desisionmi.

Kasano ti dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (agraman dagiti eksepsion iti benepisio)

Tawagan ti numero ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare tapno dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro). No dumawdawatkayo iti eksepsion iti pormularyo wenno iti kategoria wenno dawdawatenyo a sakupen ti plano ti kanayonan a gatad ti agas nga addaan iti limitasion iti kantidad wenno dawdawatenyo iti plano a saanna nga ipatungpal ti kasapulan a step therapy, masapul ti panangilawlawag manipud iti doktoryo a mangsuportar iti dawdawatenyo. Kadawyanna, maaramidto ti desision iti masakupan ti seguro iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti doktoryo (no kasapulan).

Mabalinyo ti dumawat iti napadaras (nadaras) a desision iti masakupan ti seguro no patienyo wenno patien ti doktoryo a ti panaguray agpatingga iti 72 nga oras para iti desisyon ket seryoso a pakadangran ti salun-atyo. No mapatgan ti kiddawyo a mapadaras, masapul nga itedmi kadakayo ti desision iti saan a naladladaw ngem 24 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti mangiresreseta a doktor.

No agtultuloykayo a miembro ti plano, mabalin a madlawyo a ti maysa nga agas iti pormularyo nga us-usarenyo iti agdama ket awan iti 2019 pormularyo wenno limitado ti panagtinnulong a panagbayad wenno masakupan ti seguro para iti daytoy iti sumangbay a tawen.

No apektarannakayo ti panagbalbaliw iti masakupan ti seguro nga agas, mabalinyo ti:

  • Makitinnulong iti doktoryo (wenno iti sabali pay a mangireseta) ken dawaten iti plano ti eksepsion tapno masakupan ti agas. No aprubaranmi ti kiddawyo, maalayonto ti agas iti panangrugi ti baro a tawen ti plano.
  • Agbirok iti sabali nga agas a sakupenmi. Mabalinyo ti tumawag iti Serbisio para iti Kustomer tapno dumawat iti listaan dagiti masakupan nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondisyon. Nasken a pagsaritaanyo ken ti doktoryo daytoy a listaan, ta isuna ti makaibaga kadakayo no ania nga ag-agas ti mabalin para kadakayo.

Iti sumagmamano a sitwasion, sakupenminto ti maminsan, temporariyo a suplay. Kabayatan ti tiemo a makaal-alakayo iti temporario a suplay ti agas, nasken a kasaritayo ti doktoryo tapno agdesisionkayo no ania ti aramidenyo no maibus ti temporario a suplayyo. Mabalinyo a sukatan iti sabali nga agas a sakupen ti plano wenno dawaten iti plano ti eksepsion para kadakayo ken sakupenna ti agdama nga agasyo. Tapno irugi ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, makiumankay koma iti UnitedHealthcare.

Isagana dagiti sumaganad nga impormasion no tumawagkayo:

  • Nagan ti miembro
  • Petsa a pannakayanak ti miembro
  • Numero ti ID ti Miembro iti Medicare Part D
  • Nagan ti agas
  • Numero ti telepono ti doktor
  • Numero ti fax ti doktor (no adda)

Mabalinyo pay ti dumawat iti desision iti masakupan ti seguro/eksepsion babaen panag-log on iti www.optumrx.com ken panangisubmitir iti kiddaw. No dakayo ket baro nga agus-usar iti www.optumrx.com, masapulyo ti agrehistro sakbay a maka-accesskayo iti ramit para iti panagkiddaw iti Maipakauna nga Autorisasion. Apaman a makarehistrokayo, masarakanyonto ti ramit para iti Maipakauna nga Autorisasion iti Menu Dagiti Ramit para iti Salun-at. Apaman a naisubmitiren ti kiddawyo, padasenminto ti makiuman iti nangireseta kadakayo tapno mangala iti pangsuportar a palawag ken/wenno nayon a klinikal nga impormasion a kasapulan iti panagaramid iti desisison.

I-download daytoy a pormas tapno dumawat iti eksepsion:

Tapno irugi ti panagkiddaw, mabalin a makiuman dagiti mangipapaay serbisio iti UnitedHealthcare wenno agi-fax a toll-free iti 1-800-527-0531 para iti Kadawyan a Maipakauna nga Autorisasion wenno 1-800-853-3844 para iti Maipakauna nga Autorisasion para iti Espesialidad. Maitedto kadakayo ti desision ti plano iti kiddawyo babaen iti telepono wenno koreo. Mainayon pay, mapakaammuanto ti nangirugi iti kiddaw babaen iti telepono wenno fax.

Tapno agsaludsod maipapan iti kasasaad ti desision iti masakupan ti seguro, makiuman iti UnitedHealthcare.

Kitaenyo koma ti proseso ti planoyo para kadagiti Apelar ken Reklamo a masarakan iti Kapitulo 9: Ania ti aramiden no adda problema wenno reklamoyo (dagiti desision iti masakupan ti seguro, apelar, reklamo) iti dokumento ti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro wenno iti handbook ti miembro ti planoyo.

Laglagipen: Dagiti agdama a miembro ti plano a nakakumpleton iti proseso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro para kadagiti agasda iti 2019 ket mabalin a saanen a kasapulan a mangkumpleto manen iti daytoy a proseso.

Ania ti mapasamak no saanmi a patgan ti kiddawyo?

No saanmi a patgan ti kiddawyo, patulodandakayto ti nakasurat a sungbat a mangilawlawag kadagiti rason no apay a saan a naaprobaran. No ti immuna a desision ket saanna nga ited ti amin a kiniddawyo, adda karbenganyo nga iyapelar ti desision. Kitaen ti Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Kasano ti mangdutok ti pannakabagi a tumulong kadakayo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro wenno apelar.

Ti pannakabagi ket mabalin a permanente, kas koma ti Power of Attorney, wenno mabalin a maysa a tao a pilienyo a tumulong kadakayo kabayatan laeng ti kaso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. I-klik ditoy tapno mabirukam ken i-download ti CMS Appointment of Representation form.

Dakayo ken ti tao nga inagananyo kas autorisado a pannakabagiyo ket masapul nga agpirma iti pormas ti pannakabagi. Masapul a maipatulod daytoy a kasuratan iti UnitedHealthcare, PO Box 6103, Cypress CA 90630-9998. Wenno mabalinyo nga i-fax daytoy iti UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR toll-free iti 1-800-527-0531. No tumawag ti para-reseta a doktoryo para kadakayo, saan a masapul ti pormas ti pannakabagi.

Panangaramid iti apelar

No agaramidkami iti desision iti masakupan ti seguro ken saankayo a kontento iti daytoy a desision, mabalinyo nga “iyapelar” ti desision. Iti apela ket maysa a pormal a wagas nga mangkiddaw kenyami nga pasadaan ken sabalian iti masakupan ti panangikeddeng nga naaramidmen.

No agaramidkayo iti apelar, repasuenminto ti inaramidmi a desision iti masakupan ti seguro tapno ammuen no sinurotmi a husto dagiti amin a sumaganad a pagannurotan. Ti apelaryo ket tinaming dagiti sabali a pararepaso a saan a dagiti nangaramid iti orihinal a diyo magustuan a desision. No nakumpletomin ti panangrepaso itedminto kadakayo ti desisionmi.

Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Tukad 1 nga Apelar - Mabalinyo a kiddawen kadakami a repasuenmi ti desision nga intedmi kadakayo a saan a pabor iti masakupan ti seguro, uray no paset laeng ti desisionmi ti saanyo a kiniddaw. Ti apelar iti plano maipapan iti agas iti Medicare Part D ket maaw-awagan pay a "panangikeddeng manen" ti plano.

Tukad 2 nga Apelar – No narepasomin ti apelaryo iti “Tukad 1 nga Apelar” ken saan a pabor kadakayo ti desisionmi, karbenganyo ti agapelar iti Independent Review Entity (IRE).

No maawatmi ti kiddawyo a repasuen ti saan a pabor a desision iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, itedmi ti kiddaw kadagiti tattao iti organisasionmi a saan a nakiraman iti panangaramid iti immuna a panangikeddeng. Makatulong daytoy a mangsigurado a repasuenmi ti kiddawyo manipud iti baro a panirigan.

  • Agsurat ket iladawan ti apelaryo, ken iraman ti aniaman a dokumento a makatulong iti panagsukisok iti kasoyo. Itedyo ti naganyo, ti numero a pakabigbiganyo kas miembro, ti petsa a pannakayanakyo, ken ti agas a masapulyo. Mabalinyo met ti agkiddaw iti apelar babaen panang-download ken panangibuson iti Pormas ti Panagkiddaw iti Panangikeddeng Manen (PDF)(66.8 KB) wenno babaen iti natalged nga email.
  • Ipatulod ti surat wenno ti Pormas ti Panagkiddaw iti Panangikeddeng Manen iti Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023. Mabalinyo met nga i-fax ti surat ti apelaryo iti Medicare Part D Appeals and Grievances Department toll-free iti 1-877-960-8235. Masapul nga ibusonyo ti suratyo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti pannakaited ti saan a pabor a panangikeddeng, wenno iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti saan a panangaprubar iti kiddaw para iti pannakaisubli ti bayad. No mapalabasyo ti 60-nga aldaw a deadline, mabalinyo latta nga idatag ti apelaryo no mangtedkayo iti balido a rason no apay a napalabas ti deadline.
  • Laglagipen: No agkidkiddawkayo iti napadaras (nadaras) nga apelar, mabalinyo met a tawagan ti UnitedHealthcare.
  • Adalento ti Departamento dagiti Apelar ken Reklamo iti Medicare Part C ken Part D ti kasoyo ken sumungbatto iti surat iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatda ti kiddawyo. Makaawatkayto ti surat a naglaon iti detalyado nga impormasion maipapan iti saan a pannakaaprobar ti masakupan ti seguro.
  • Masarakan met ti impormasion no kasano ti mangidatag iti Tukad 1 nga Apelar iti likod ti surat ti saan a pabor a desision iti masakupan ti seguro.

Tapno agsaludsod maipanggep iti kasasaad ti maysa nga apela, makiuman iti UnitedHealthcare.

Mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti reklamo iti Part C ken Part D iti:  

Panangikeddeng ti UnitedHealthcare iti Masakupan ti Seguro iti Part C

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-501-262-7072

OR

Tumawag iti 1-877-514-4911 TTY 711
8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami. 

Panangikeddeng ti UnitedHealthcare iti Masakupan ti Seguro iti Part D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-501-262-7072

OR

Tumawag iti 1-877-514-4911 TTY 711
8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Siasino ti mabalin a mangidatag iti apelaryo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro?

No iyap-apelaryo ti desision iti masakupan ti seguro maipapan iti agas iti Medicare Part D, dakayo, ti autorisado a pannakabagiyo, wenno ti pararesetayo (wenno ti empleado iti opisinana) ti mabalin a mangidatag iti kiddaw para iti kadawyan nga apelar wenno kiddaw para iti nadaras nga apelar.

Kaano a masapul nga idatagyo ti apelaryo?

Masapul nga idatagyo ti kiddawyo para iti apelar iti uneg ti 60 nga aldaw ti kalendario manipud iti petsa a nairaman iti pakaammo maipanggep iti immuna a panangikeddengmi. Mabalin nga ikkandakayo iti ad-adu a tiempo no adda nasayaat a rasonyo no apay a napalabasyo ti deadline.

Kaano a masapul a desisionanmi ti apelaryo?

Para iti kadawyan a desision mainaig iti pannakaisubli ti bayad para iti agas iti Medicare Part D a binayadanyo ken naawatyo ken para kadagiti kiddaw para iti pannakarepaso ti kadawyan nga apelar para kadagiti agas a saanyo pay a naawat:
Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatmi ti kiddaw nga apelar sakbay ti serbisio ken 14 nga aldaw para iti kiddaw a pannakaisubli ti bayad. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 7/14 nga aldaw ti kalendario, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apelar (Independent Review Entity).

Para iti nadaras a desision maipapan iti agas iti Medicare Part D a saanyo pay a naawat.

Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddaw para iti apelar. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 72 nga oras, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apela.

Dagiti sumaruno nga addang no ti sungbat ti plano ket "saan"

No nagkiddawkayo kadagiti agas iti Medicare Part D wenno bayad para kadagiti agas iti Medicare Part D ken saan a naan-anay a pabor kadakayo ti pangngeddengmi iti Tukad 1 nga Apelar, mabalinyo ti mangidatag iti apelar iti Independent Review Entity (Tukad 2 nga Apelar).

No pilienyo ti agapelar, masapul nga ipatulodyo ti kiddaw para iti apelar iti Independent Review Entity (IRE). Ibaganto ti desision a maawatyo manipud iti plano (Tukad 1 nga Apelar) no kasano nga idatag ti apelar, agraman no siasino ti mabalin a mangidatag iti apela ken no kaano a masapul a maidatag daytoy. Masapul nga idatagyo ti apelaryo iti uneg ti <60> nga aldaw manipud iti petsa ti naawatyo a surat.

Tapno maala ti naurnong a bilang dagiti reklamo, apelar ken eksepsion iti plano kaumanyo koma ti UnitedHealthcare.

Ti sumaganad nga impormasion maipanggep iti Benepisioyo iti Agas iti Medicare Part D ket maala no dawatenyo:

  • Impormasion maipapan kadagiti proseso a mausar tapno makontrol ti panangusar kadagiti serbisio ken panaggasto.
  • Impormasion iti bilang ken pannakataming dagiti naurnong nga apelar ken reklamo mainaig iti kalidad ti pannaripato nga indatag dagiti nakalista iti plano.
  • Pakabuklan ti wagas ti panagbayad a nausar para kadagiti doktor ken dadduma pay a mangipapaay iti pannaripato iti salun-at.
  • Panangiladawan iti pinansial a kondisionmi, agraman ti pakabuklan ti kabaruan nga audited statement.

Dagiti pagannurotan ken proseso ti panangsigurado iti kalidad

Ti programa a Panangimaton iti Panagusar/Panangsigurado iti Kalidad (UM/QA) ket nadisenio a tumulong a mangsigurado iti natalged ken husto a panangusar kadagiti naireseta nga agas a sakup ti Medicare Part D. Nakasentro daytoy a programa iti panangpababa kadagiti saan a nasayaat a pasamak maigapu iti agas ken dagiti interaksion ti agas, pannaka-optimize ti panagusar iti agas, ken panangted kadagiti insentibo tapno mapababa ti gastos no medikal a maiyannatup. Idiaya ti UnitedHealthcare ti programa nga UM/QA nga awan ti nayon a gastos kadagiti miembro ken dagiti mangipapaay serbisio kadakuada.

Panangimaton iti panagusar

Iraman ti programa nga UM/QA dagiti ramit ti panangimaton tapno allukoyen ti maiyannatup ken maabrut ti presio a panangusar kadagiti naireseta nga agas iti Medicare Part D. Mabalin nga iraman ngem saan a limitado dagitoy a ramit iti: maipakauna nga autorisasion, dagiti klinikal nga edit, limitasion ti kantidad ken step therapy.

Panangsigurado iti kalidad

Kas paset ti programa nga UM/QA, amin a reseta ket repasuen dagiti sistema ti panangrepaso iti panagusar iti agas a naaramid tapno maduktalan ken mataming dagiti sumaganad nga isyu iti klinika:

  • Dagiti limitasion ti Morphine Milligram Equivalent (MME)
  • Dagiti limitasion ti suplay ti opioid kada aldaw (7 nga aldaw a suplay)
  • Dagiti limitasion ti terapeutik a dosis
  • Dagiti interaksion ti agas a napateg iti klinika
    • Panangireseta kadagiti agas nga agpapada ti usarda
    • Saan a maiyannatup wenno saan a husto a terapi iti agas
    • Dagiti kontraindikasion ti agas a partikular iti pasiente
    • Kurang a panagusar
    • Tumulong ti programa nga UM/QA a mangsigurado a maisayangkat ti panangrepaso iti naireseta a terapi sakbay a maited ti tunggal reseta. Maipatungpal dagitoy a pannakarepaso dagiti aggigiddan nga agas kas klinikal nga edit iti lugar a paglakoan wenno lugar a pakaitedan.

Mainayon pay, takuaten dagiti panangrepaso iti napalabas a panagusar iti agas ti saan a maiyannatup wenno saan a medikal a kasapulan a pannaripato. Mangisayangkat kami iti agtultuloy, kadarato panangrepaso kadagiti datos ti panagtunton iti benepisio tapno matingiting dagiti padron ti panagreseta ken panagusar iti agas a mangipakita iti posible a saan a maiyannatup a panagusar.

Nasken a suroten ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage dagiti pagannurotan no kasanoda a bigbigen, bantayan, risuten ken i-report amin nga apela ken reklamo.

Para iti impormasion mainaig iti benepisioyo iti Medicaid ken ti proseso dagiti apela ken reklamo, i-accessyo koma ti Handbook ti Miembro ti Planoyo iti Medicaid.

Dagiti Apelar, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Reklamo

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Dagiti Apela

Siasino ti mabalin a mangidatag iti Apela?

Mabalin a mangidatag ti apela ti siasinoman kadagiti sumaganad:

  • Mabalinyo ti mangidatag ti apela.
  • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti apela para kadakayo. Mabalinyo a dutokan ti maysa a tao tapno agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti apela para kadakayo babaen panangsurot kadagiti addang iti baba:
    • Itedyo iti planoyo ti salun-at ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni ti naganyo dutokak ni nagan ti pannakabagi nga agakem kas pannakabagik iti panagkiddaw ti apelar manipud iti planoyo ti salun-at maipapan panangipaidam wenno pannakaisardeng dagiti medikal a serbisio."
    • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti apelayo.
      • Pislem ditoy tapno mabirukam ken i-download ti CMS Appointment of Representation form.
    • Repasuenyo dagiti proseso Dagiti Apelar ken Reklamo iti planoyo a masarakan iti dokumento nga Ebidensia ti Masakupan ti Seguro.

    Ania ti Apela?

    Ti apela ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no kayatyo nga adalenda ti maysa a desisyon (panangikeddeng) a naaramid maipapan iti serbisyo, wenno ti gatad a bayadan wenno bayadanto ti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage para iti maysa a serbisyo wenno gatad a nasken a bayadanyo para iti maysa a serbisyo.

    Kaano a mabalin nga idatag ti Apela?

    Mabalinyo nga idatag ti apelar iti Part C iti uneg ti innem a pulo (60) nga aldaw ti kalendario kalpasan ti petsa ti pakaammo ti immuna a panangikeddeng ti organisasion. Kas pangarigan, mabalinyo ti mangidatag ti apela para iti aniaman kadagiti sumaganad a rason:

    • agkedked ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage nga iraman kas benepisyo wenno bayadan dagiti serbisyo nga iti panagkunayo ket nasken nga iraman ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage.
    • agkedked ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo nga ited kadakayo ti maysa serbisyo nga iti panagkunayo ket nasken a mairaman kas benepisyo.
    • ibabbaba wenno ibasbassit ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantaqge wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo dagiti aw-awatenyo a serbisyo.
    • No iti panagkunayo ket nasapa unay ti panangisardeng ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage dagiti masakupan ti seguro a benepisyoyo.

    Laglagipen: Mabalin a maiyat-atiddog ti pagpatinggaan nga innem a pulo (60) nga aldaw no adda nasayaat a rason. Iramanyo iti nakasurat a kiddawyo ti rason no apay a saanyo a naidatag ti reklamo iti uneg ti naituding nga innem a pulo (60) nga aldaw.

    Sadino ti pangidatagak ti Apela?

    Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag iti 1-877-517-7113 TTY 711

    8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

    Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-866-308-6294

    OR

    Tumawag iti 1-877-514-4912 TTY 711
    8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

    Apay a mangidatagkayo ti Apela?

    Mabalinyo nga usaren ti wagas ti apela no kayatyo a maadal manen ti desisyon (panangikeddeng ti organisasyon) a naaramid mainaig iti serbisyo wenno gatad a binayadan ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage para iti maysa a serbisyo. 

    Dagiti Napartak a Desisyon/Napadaras nga Apela

    Adda karbenganyo nga agkiddaw ken umawat ti napadaras a desisyon a makaapektar iti medikal a panagagasyo kadagiti "Time-Sensitive" a sitwasyon. Ti Time-Sensitive a sitwasyon ket sitwasyon a ti panaguray iti desisyon a maaramid iti uneg ti naituding a tiempo ti kadawyan a wagas ti panagdesisyon ket mabalin a pagpeggadan ti: 

    • biag wenno salun-atyo, wenno
    • ti kabaelanyo a mangpasubli iti nasayaat a serbi ti bagiyo.

    No agdesision ti planoyo iti salun-at wenno ti Mangipapaay iti Kangrunaan a Pannakataripatoyo, segun iti medikal a pagibatayan, a ti situasionyo ket Time-Sensitive wenno no tumawag wenno agsurat ti siasinoman a doktor kas suporta iti kiddawyo para iti napadaras a pannakarepaso, mangipaulogto ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage iti desision iti kadarasan a tiempo, ngem saan a naladladaw ngem pitopulo ket dua (72) nga oras ken 14 nga aldaw ti kalendario, no mausar ti extension, kalpasan a maawatda ti kiddaw.

    Porma para iti Reklamo ti Medicare

    Dagiti Reklamo

    Siasino ti mabalin a mangidatag iti Reklamo?

    Ti reklamo ket mabalin nga idatag ti siasinoman kadagiti sumaganad:

    • Mabalinyo ti mangidatag iti reklamo.
    • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti reklamo para kadakayo. Mabalinyo ti mangdutok iti maysa a tao nga agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti reklamo para kadakayo babaen kadagiti sumaganad nga addang:
      • Itedyo iti plano ti salun-at iti Medicare Advantage ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni ti naganyo dutokak ni nagan ti pannakabagi nga agakem kas pannakabagik iti panangidatag iti reklamo iti plano ti salun-at ko iti Medicare Advantage mainaig iti kalidad dagiti serbisio nga impaay ti doktorko"
      • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
      • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
      • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti reklamoyo.

    Ania ti Reklamo?

    Ti reklamo ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no adda saanyo a kayat wenno problemayo a saan a pakairamanan ti bayad wenno serbisyo ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo. Kas pangarigan, mangidatagkayo iti reklamo : no adda problemayo kadagiti bambanag kas koma ti kalidad ti pannakataripatoyo bayat ti pannakai-ospitalyo; iti panagkunayo ket maal-allukoy kayo nga agikkat iti planoyo; panaguray iti telepono, iti parmasya ti grupo, iti kuwarto a pagurayan, wenno iti kuwarto ti eksaminasyon; napaut unay a panaguray para kadagiti reseta nga agas; ti panagug-ugali dagiti doktoryo, dagiti parmasista iti grupo wenno dadduma a tattao; saan a makasao iti telepono ti maysa a tao tapno dawatenyo ti kasapulanyo nga impormasyon; wenno kinarugit wenno kondisyon ti opisina ti doktor.

    Kaano a rumbeng a maidatag ti Reklamo?

    Mabalinyo ti mangidatag iti berbal a reklamo babaen panagtawag iti serbisio para iti kustomer wenno iti naisurat a reklamo babaen panagsurat iti plano iti uneg ti innem a pulo (60) nga aldaw ti kalendario kalpasan ti petsa ti pasamak a nakaigapuan ti reklamo. 

    Napadaras a Reklamo

    Adda karbenganyo nga agkiddaw iti napadaras a reklamo no saankayo nga umanamong iti desision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage a mangusar iti ekstension iti kiddawyo para iti panangikeddeng ti organisasion wenno pannakaadal manen ti kasoyo, wenno desision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage a mangproseso iti kiddaw para iti napadaras a pannakaadal manen kas kadawyan a kiddaw. Iti kakasta a kaso, sumungbatto ti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage iti uneg ti duapulo ket uppat (24) nga oras kalpasan pannakaawat.

    Sadino ti mabalin a pangidatagan iti Reklamo?

    Ti reklamo ket mabalin a maidatag a berbal wenno babaen iti panangisurat. Mabalin a maidatag ti berbal a reklamo babaen panagtawag iti numero ti Serbisio para iti Kustomer nga adda iti likod ti ID kard yo. Para kadagiti reklamo maipapan kadagiti Agas iti Part D mabalinyo met a tawagan ti numero ti telepono para kadagiti Reklamo iti Medicare Part D a nakalista iti likod ti ID kardyo. No saanyo a marisut ti reklamoyo iti telepono mabalinyo ti mangidatag iti nakasurat a reklamo.

    Mabalin nga idatag ti nakasurat a Reklamo babaen panagsurat iti plano iti address a nakalista iti seksyon iti baba a Reklamo, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Dagiti Apela.

    Apay a mangidatagkayo ti Reklamo?

    Allukoyendakayo nga usarenyo ti wagas ti reklamo no addaan kayo ti aniaman a kita ti reklamo (malaksid iti apela) iti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo, aglalo no dagita a reklamo ket nagbanag manipud iti saan nga umno nga impormasyon, impormasyon a saan a naawatan a nalaing wenno kinakurang ti impormasyon. 

    Reklamo, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Dagiti Apela

    Panangidatag iti reklamo (panagreklamo) maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo

    Ti reklamo ket maysa a kita ti panagreklamo malaksid iti maysa a pakairamanan ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Mausar ti proseso ti reklamo para laeng kadagiti partikular a kita ti problema. Mairaman ditoy dagiti problema a mainaig iti kalidad ti panangtaripato, dagiti oras ti panaguray, ken ti maaw-awatyo a serbisio para iti kustomer. Dagiti reklamo ket saan a pakairamanan dagiti problema a mainaig iti panangaprobar wenno panangbayad kadagiti agas iti Medicare Part D.

    Dagiti sumagmamano a kita ti problema a mabalin nga agbanag iti panangidatag iti reklamo ket pakairamanan ti:

    • Isyu iti serbisio a maaw-awatyo manipud iti Serbisio para iti Kustomer.
    • No iti panagriknayo ket al-allukoyendakayo a pumanaw (agikkat manipud) iti plano.
    • No dikay umanamong iti desisionmi a saan nga ited kadakayo ti “nadaras” a desision wenno "nadaras" nga apelar.
    • Saanmi a maited kadakayo ti desision iti uneg ti naikeddeng a tiempo.
    • Saanmi a maited kadakayo dagiti kasapulan a pakaammo.
    • Patienyo a narigat a maawatan dagiti pakaammo ken dadduma pay a nakasurat a materyales manipud kadakami.
    • Napaut unay ti panaguray tapno maited dagiti reseta.
    • Nagubsang nga ugali dagiti parmasista ti network wenno dadduma pay nga empleado.

    No sagsagabaenyo dagitoy a problema ken kayatyo ti agreklamo, maaw-awagan daytoy a "panangidatag iti reklamo."

    Siasino ti mabalin a mangidatag iti reklamo

    Dakayo wenno sabali a tao nga inagananyo ti mabalin a mangidatag iti reklamo. Ti tao nga inagananyo ti agbalin a “pannakabagiyo.” Mabalinyo nga inaganan ti kabaggian, gayyem, abogado, parasuporta, doktor wenno uray siasino nga agtignay para kadakayo. Mabalin nga addan sabali a tattao a pinalubosan ti Korte wenno kas maiyannurot iti linteg ti Estado nga agtignay para kadakayo.

    No kayatyo nga agtignay para kadakayo ti maysa a tao a saan pay a pinalubosan ti Korte wenno ti linteg ti Estado, dakayo ken dayta a tao ket masapul nga agpirma ken petsaanyo ti testamento a mangmangted iti dayta a tao ti legal a pammalubos kas pannakabagiyo. Tapno ammuen no kasanoyo nga inaganan ti pannakabagiyo, tawagan ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare®.

    Panangidatag iti reklamo iti planomi

    Ti proseso ti panagreklamo ket naiduma iti proseso para kadagiti desision iti masakupan ti seguro ken dagiti apelar. No adda reklamoyo, dakayo wenno ti pannakabagiyo ket mabalin a tumawag iti numero ti telepono para kadagiti Reklamo iti Medicare Part D (para kadagiti reklamo maipapan kadagiti agas iti Medicare Part D) a nakalista iti likod ti ID kardyo kas miembro. Padasenminto a risuten ti reklamoyo iti telepono.

    No diyo kayat ti tumawag (wenno timmawagkayo ngem saankayo a kontento), mabalinyo nga isurat ti reklamoyo ken ipatulodyo daytoy kadakami. Mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti reklamo iti Part C ken Part D iti:  

    Mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti reklamo iti Part C ken Part D iti:  

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-844-226-0356

    OR

    Tumawag iti 1-877-517-7113 TTY 711
    8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

    Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    P.O. Box 6106, MS CA124-0197
    Cypress, CA 90630-0023
    Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-866-308-6294

    OR

    Tumawag iti 1-877-514-4912 TTY 711
    8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

    No dumawatkayo iti nakasurat a sungbat, mangidatagkayo iti nakasurat a reklamo, wenno ti reklamoyo ket mainaig iti kalidad ti panangtaripato, sumungbatkamto babaen iti surat.

    No agar-aramidkayo ti reklamo gapu ta saanmi nga inaprobaran ti kiddawyo para iti “nadaras a desision iti masakupan ti seguro” wenno “nadaras nga apela,” awtomatiko nga ikkandakayto ti “nadaras” a reklamo. No "nadaras" ti reklamoyo, kayat a sawen daytoy nga itedminto ti sungbatmi kadakayo iti uneg ti 24 nga oras.

    1. Mabalinyo ti mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti Nadaras a Reklamo iti Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. iti PO Box 6106, M/S CA 124-0197, Cypress CA 90630-0016; wenno
    2. Mabalinyo nga i-fax ti nakasurat a kiddawyo a toll-free iti 1-866-308-6296; wenno
    3. Mabalinyo a tawagan ti UnitedHealthcare tapno mangidatag iti nadaras a Reklamo.

Siguraduenyo koma nga iraman dagiti sao a "nadaras", "napadaras" wenno "24-nga-oras a panangrepaso" iti kiddawyo.

  • Wenno mabalinyo met ti tumawag iti 1-800-514-4912. TTY 711
  • 8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Tumawagkayo man wenno agsurat, nasken a kaumanyo a dagus ti Serbisio para iti Kustomer. No kasapulan ti kondision ti salun-atyo ti nadaras a sungbat, aramidenminto dayta. Kaadduan a reklamo ket masungbatan iti uneg ti 30 nga aldaw ti kalendario.

No masapulmi ti ad-adu pay nga impormasion ken pagimbaganyo ti pannakaitantan wenno dumawatkayo iti ad-adu pay a tiempo, mabalinmi ti mangilatang iti 14 pay nga aldaw ti kalendario (kadagupan a 44 nga aldaw ti kalendario) tapno sungbatan ti reklamoyo. No saankami nga umanamong iti sumagmamano wenno amin a reklamoyo wenno saanmi nga aklonen ti problema nga irekreklamoyo, ipakaammominto kadakayo. Iramanto ti sungbatmi dagiti rason para iti daytoy a sungbat. Masapul a sumungbatkami, umanamongkami man iti reklamoyo wenno saan.

Repasuen dagiti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro para kadagiti kanayonan a detalye.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro

Panagdawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro)

Ti inisial a desision iti masakupan ti seguro maipapan kadagiti agasyo iti Part D ket maaw-awagan kas “desision iti masakupan ti seguro.” Ti desision iti masakupan ti seguro ket maysa a desision nga aramidenmi maipapan kadagiti benepisio yo ken masakupan ti seguro wenno maipapan iti gatad a bayadanminto para kadagiti naireseta nga agasyo. Aramidenmi ti desision iti masakupan ti seguro para kadakayo tunggal agdesision kami no ania ti masakupan para kadakayo ken no mano ti bayadanmi. Iti sumagmamano a kaso mabalin nga ikeddengmi a ti maysa nga agas ket saan a masakupan wenno saanen a masakupan ti Medicare para kadakayo. No di kay umanamong iti daytoy a desision iti masakupan ti seguro, mabalinyo ti agaramid iti apelar.

Kadawyan, no ipanyo ti resetayo iti botika ken ibaga kadakayo ti botika a saan a masakupan ti planoyo ti reseta, dayta ket saan a panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Masapul a tumawagkayo wenno agsuratkayo kadakami tapno dumawat iti pormal a desision maipapan iti masakupan ti seguro.

Dagiti kasapulan ken limitasion ti agas

Para kadagiti partikular a naireseta nga agas, limitaran dagiti naisangsangayan a pagannurotan no kasano ken kaano a sakupen ti plano dagitoy. Maysa a grupo dagiti dodoktor ken parmasista ti nangaramid kadagitoy a pagannurotan tapno matulongan dagiti miembromi a mangusar kadagiti agas iti kasayaatan a wagas. Makatulong pay dagitoy naisangsangayan a pagannurotan a mangkontrol iti intero a gastos iti agas, tapno nalaklaka a magtengan ti masakupan ti seguro para iti agasyo. Adda sumagmamano nga agas a masakupan ti seguro ti addaan nayon a kasapulan wenno limitasion a tumulong a mangsigurado iti natalged, epektibo ken nalaka nga agas. No adda maiparit para iti agasyo, kadawyan a kayat a sawen daytoy a dakayo (wenno ti doktoryo) ket masapul nga usarenyo ti proseso ti desision iti masakupan ti seguro ken dumawat kadakami ti eksepsion. Mabalin nga umanamongkami wenno saankami nga umanamong a saan nga ipatungpal ti restriksion para kadakayo. Mabalinyo nga ammuen no ti agasyo ket addaan kadagiti nayon a kasapulan wenno limitasion babaen panangbirok kadagiti abbreviation iti abay dagiti nagan ti agas iti listaan ti agas ti plano. Tapno biroken ti listaan ti agas ti plano mapan iti Kitaen dagiti plano ken presio ken iserrekyo ti ZIP codeyo. Pilien ti maysa kadagiti available a plano iti lugaryo ken kitaen dagiti detalye ti plano. Masarakanyo ti pormas a kasapulanyo iti seksyon a Dagiti Makatulong a Pamuspusan.

Sumagmamano nga agas a masakupan ti plano a Medicare Part D ti addaan iti "limitado nga access" iti network dagiti botika gapu ta:

  • Ibaga ti FDA a ti agas ket mabalin laeng nga ited dagiti partikular a pasilidad wenno doktor.
  • Dagitoy nga agas ket mabalin nga agkasapulan iti natanang a panangusar, koordinasion ti mangipapaay serbisio wenno edukasion ti pasiente a saan a maisayangkat iti maysa a botika iti network.

Maipakat dagiti kasapulan ken limitasion iti serbisio ti retail ken koreo. Mabalin a mairaman kadagitoy ti:

Maipakauna nga Autorisasion (PA)

Dawaten ti plano a dakayo wenno ti doktoryo ket mangala iti maipakauna nga autorisasion para kadagiti partikular nga agas. Kayat a sawen daytoy a masapul ti plano ti ad-adu pay nga impormasion manipud iti doktoryo tapno siguraduen a ti agas ket maus-usar a husto para iti medikal a kondision a masakupan ti Medicare. No dikay mangala ti panangaprobar, amangan ta saan a sakupen ti plano ti agas.

Dagiti Limitasion ti Kantidad (QL)

Sakupento laeng ti plano ti partikular a gatad daytoy nga agas, wenno maurnong a gatad iti maysa a kategoria dagiti agas (kas koma dagiti opioid), para iti maysa a co-pay wenno iti las-ud ti partikular a bilang dagiti aldaw. Mabalin a maipakat dagitoy a limitasion tapno siguraduen ti natalged ken epektibo a panangusar iti agas. No ireseta ti doktoryo ti ad-adu ngem daytoy a gatad wenno patienna a ti limitasion ket saan a maiyannatup iti sitwasionyo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw a bayadan ti plano ti nayon a kantidad.

Step Therapy (ST)

Adda dagiti epektibo ken nalaklaka ti presiona nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondision kas iti daytoy nga agas. Mabalin a masapul a padasenyo ti maysa wenno ad-adu pay kadagiti sabali nga agas sakbay nga iraman ti plano ti agasyo iti masakupan ti seguro. No napadasyon dagiti sabali nga agas wenno patien ti doktoryo a saan a maiyannatup dagitoy para kadakayo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw iti plano nga iramanna daytoy nga agas iti masakupan ti seguro.

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti Medicare Part B wenno Medicare Part D (B/D)

Depende no kasano a mausar daytoy nga agas, mabalin a mairaman iti masakupan ti Medicare Part B (doktor ken panangtaripato iti salun-at ti outpatient) wenno Medicare Part D (dagiti naireseta nga agas). Mabalin a masapul nga ited ti doktoryo iti plano ti ad-adu pay nga impormasion no kaano a mausarto daytoy nga agas tapno masigurado a husto ti panangsakup ti Medicare iti daytoy.

LAGLAGIPEN: No di kay mangala iti panangaprubar manipud iti plano para iti agas nga addaan kasapulan wenno limitasion sakbay nga usarenyo daytoy, mabalin a dakayo ti masapul a mangbayad iti intero a gatad ti agas.

MAINAYON PAY ITI NASAO ITI NGATO, MABALINYO A KIDDAWEN ITI PLANO NGA ARAMIDENNA DAGITI SUMAGANAD NGA EKSEPSION KADAGITI PAGANNUROTAN TI MASAKUPAN TI SEGURO ITI PLANO

Mabalinyo a kiddawen iti plano a mangaramid iti eksepsion kadagiti pagannurotan iti masakupan ti seguro. Adda sumagmamano a kita dagiti eksepsion a mabalinyo a kiddawen nga aramiden ti plano.

Dagiti Eksepsion iti Pormularyo

  • Mabalinyo a kiddawen iti plano a sakupenna ti agasyo uray pay no awan daytoy iti listaan ti agas ti plano (pormularyo). No maaprubaran ti maysa nga eksepsion iti pormularyo, maipakatto ti co-pay ti saan a kaykayat a brand. Saankayo a mabalin nga agkiddaw iti eksepsion iti gatad ti copayment wenno coinsurance a nasken a bayadanyo para iti agas.

Dagiti Eksepsion iti Panagtinnulong nga Panagbayad

  • No ti agasyo ket adda iti kategoria ti panagtinnulong a panagbayad a nangato unay iti panagkunayo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw iti plano a mangaramid iti eksepsion iti kategoria ti panagtinnulong a panagbayad tapno basbassit ti bayadanyo para iti daytoy.
  • Dagiti agas iti sumagmamano kadagiti kategoria ti panagtinnulong a panagbayad ket saan a maikari para iti daytoy a kita ti eksepsion. Kas pangarigan, no patganmi ti kiddawyo a sakupen ti maysa nga agas nga awan iti Listaan ti Agas ti plano, saanmi a maibabbaba ti gatad ti panagtinnulong a panagbayad para iti dayta nga agas. Mainayon pay:
    • Awan ti eksepsion iti kategoria para kadagiti agas iti Kategoria ti Espesyalidad.
    • Awan ti eksepsion iti kategoria para kadagiti agas iti Kategoria ti Kaykayat a Generic.
    • Awan ti eksepsion iti kategoria para kadagiti branded nga agas kadagiti nangatngato a kategoria no dumawatkayo iti eksepsion tapno maibabbaba iti kategoria ti generic-laeng.
    • Awan ti eksepsion iti kategorya para kadagiti biolohikal (mayindyeksion) nga agas no dumawat kayo iti eksepsion tapno maibaba iti kategoria a saan a naglaon iti sabali pay a biolohikal (mayindyeksion) nga agas.
    • Mabalin laeng a patgan dagiti eksepsion iti kategoria no adda dagiti alternatibo kadagiti nababbaba a kategoria a mausar tapno agasan ti isu met la a kondision kas iti agasyo.

Kadawyan, aprubaranto laeng ti plano ti kiddawyo para iti eksepsion no dagiti alternatibo nga agas a nairaman iti pormularyo ti plano, ti agas iti nababbaba a kategoria wenno dagiti nayon a maiparit iti panagusar ket saan a kas ka-epektibo a pangagas iti kondisionyo ken/wenno mangpataud kadagiti saan a nasayaat a medikal nga epekto kadakayo.

Ti eksepsion ket maysa a kita ti desision iti masakupan ti seguro. Kas kadagiti dadduma a kita ti desision iti masakupan ti seguro, no di mi aprubaran ti kiddawyo para iti eksepsion, mabalinyo nga i-apela ti desisionmi.

Kasano ti dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (agraman dagiti eksepsion iti benepisio)

Tawagan ti numero ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare tapno dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro). No dumawdawatkayo iti eksepsion iti pormularyo wenno iti kategoria wenno dawdawatenyo a sakupen ti plano ti kanayonan a gatad ti agas nga addaan iti limitasion iti kantidad wenno dawdawatenyo iti plano a saanna nga ipatungpal ti kasapulan a step therapy, masapul ti panangilawlawag manipud iti doktoryo a mangsuportar iti dawdawatenyo. Kadawyanna, maaramidto ti desision iti masakupan ti seguro iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti doktoryo (no kasapulan).

Mabalinyo ti dumawat iti napadaras (nadaras) a desision iti masakupan ti seguro no patienyo wenno patien ti doktoryo a ti panaguray agpatingga iti 72 nga oras para iti desisyon ket seryoso a pakadangran ti salun-atyo. No mapatgan ti kiddawyo a mapadaras, masapul nga itedmi kadakayo ti desision iti saan a naladladaw ngem 24 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti mangiresreseta a doktor.

No agtultuloykayo a miembro ti plano, mabalin a madlawyo a ti maysa nga agas iti pormularyo nga us-usarenyo iti agdama ket awan iti 2019 pormularyo wenno limitado ti panagtinnulong a panagbayad wenno masakupan ti seguro para iti daytoy iti sumangbay a tawen.

No apektarannakayo ti panagbalbaliw iti masakupan ti seguro nga agas, mabalinyo ti:

  • Makitinnulong iti doktoryo (wenno iti sabali pay a mangireseta) ken dawaten iti plano ti eksepsion tapno masakupan ti agas. No aprubaranmi ti kiddawyo, maalayonto ti agas iti panangrugi ti baro a tawen ti plano.
  • Agbirok iti sabali nga agas a sakupenmi. Mabalinyo ti tumawag iti Serbisio para iti Kustomer tapno dumawat iti listaan dagiti masakupan nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondisyon. Nasken a pagsaritaanyo ken ti doktoryo daytoy a listaan, ta isuna ti makaibaga kadakayo no ania nga ag-agas ti mabalin para kadakayo.

Iti sumagmamano a sitwasion, sakupenminto ti maminsan, temporariyo a suplay. Kabayatan ti tiemo a makaal-alakayo iti temporario a suplay ti agas, nasken a kasaritayo ti doktoryo tapno agdesisionkayo no ania ti aramidenyo no maibus ti temporario a suplayyo. Mabalinyo a sukatan iti sabali nga agas a sakupen ti plano wenno dawaten iti plano ti eksepsion para kadakayo ken sakupenna ti agdama nga agasyo. Tapno irugi ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, makiumankay koma iti UnitedHealthcare.

Isagana dagiti sumaganad nga impormasion no tumawagkayo:

  • Nagan ti miembro
  • Petsa a pannakayanak ti miembro
  • Numero ti ID ti Miembro iti Medicare Part D
  • Nagan ti agas
  • Numero ti telepono ti doktor
  • Numero ti fax ti doktor (no adda)

Mabalinyo pay ti dumawat iti desision iti masakupan ti seguro/eksepsion babaen panag-log on iti www.optumrx.com ken panangisubmitir iti kiddaw. No dakayo ket baro nga agus-usar iti www.optumrx.com, masapulyo ti agrehistro sakbay a maka-accesskayo iti ramit para iti panagkiddaw iti Maipakauna nga Autorisasion. Apaman a makarehistrokayo, masarakanyonto ti ramit para iti Maipakauna nga Autorisasion iti Menu Dagiti Ramit para iti Salun-at. Apaman a naisubmitiren ti kiddawyo, padasenminto ti makiuman iti nangireseta kadakayo tapno mangala iti pangsuportar a palawag ken/wenno nayon a klinikal nga impormasion a kasapulan iti panagaramid iti desisison.

I-download daytoy a pormas tapno dumawat iti eksepsion:

Tapno irugi ti panagkiddaw, mabalin a makiuman dagiti mangipapaay serbisio iti UnitedHealthcare wenno agi-fax a toll-free iti 1-800-527-0531 para iti Kadawyan a Maipakauna nga Autorisasion wenno 1-800-853-3844 para iti Maipakauna nga Autorisasion para iti Espesialidad. Maitedto kadakayo ti desision ti plano iti kiddawyo babaen iti telepono wenno koreo. Mainayon pay, mapakaammuanto ti nangirugi iti kiddaw babaen iti telepono wenno fax.

Tapno agsaludsod maipapan iti kasasaad ti desision iti masakupan ti seguro, makiuman iti UnitedHealthcare.

Kitaenyo koma ti proseso ti planoyo para kadagiti Apelar ken Reklamo a masarakan iti Kapitulo 9: Ania ti aramiden no adda problema wenno reklamoyo (dagiti desision iti masakupan ti seguro, apelar, reklamo) iti dokumento ti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro wenno iti handbook ti miembro ti planoyo.

Laglagipen: Dagiti agdama a miembro ti plano a nakakumpleton iti proseso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro para kadagiti agasda iti 2019 ket mabalin a saanen a kasapulan a mangkumpleto manen iti daytoy a proseso.

Ania ti mapasamak no saanmi a patgan ti kiddawyo?

No saanmi a patgan ti kiddawyo, patulodandakayto ti nakasurat a sungbat a mangilawlawag kadagiti rason no apay a saan a naaprobaran. No ti immuna a desision ket saanna nga ited ti amin a kiniddawyo, adda karbenganyo nga iyapelar ti desision. Kitaen ti Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Kasano ti mangdutok ti pannakabagi a tumulong kadakayo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro wenno apelar.

Ti pannakabagi ket mabalin a permanente, kas koma ti Power of Attorney, wenno mabalin a maysa a tao a pilienyo a tumulong kadakayo kabayatan laeng ti kaso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. I-klik ditoy tapno mabirukam ken i-download ti CMS Appointment of Representation form.

Dakayo ken ti tao nga inagananyo kas autorisado a pannakabagiyo ket masapul nga agpirma iti pormas ti pannakabagi. Masapul a maipatulod daytoy a kasuratan iti UnitedHealthcare, PO Box 6103, Cypress CA 90630-9998. Wenno mabalinyo nga i-fax daytoy iti UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR toll-free iti 1-800-527-0531. No tumawag ti para-reseta a doktoryo para kadakayo, saan a masapul ti pormas ti pannakabagi.

Panangaramid iti apelar

No agaramidkami iti desision iti masakupan ti seguro ken saankayo a kontento iti daytoy a desision, mabalinyo nga “iyapelar” ti desision. Iti apela ket maysa a pormal a wagas nga mangkiddaw kenyami nga pasadaan ken sabalian iti masakupan ti panangikeddeng nga naaramidmen.

No agaramidkayo iti apelar, repasuenminto ti inaramidmi a desision iti masakupan ti seguro tapno ammuen no sinurotmi a husto dagiti amin a sumaganad a pagannurotan. Ti apelaryo ket tinaming dagiti sabali a pararepaso a saan a dagiti nangaramid iti orihinal a diyo magustuan a desision. No nakumpletomin ti panangrepaso itedminto kadakayo ti desisionmi.

Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Tukad 1 nga Apelar - Mabalinyo a kiddawen kadakami a repasuenmi ti desision nga intedmi kadakayo a saan a pabor iti masakupan ti seguro, uray no paset laeng ti desisionmi ti saanyo a kiniddaw. Ti apelar iti plano maipapan iti agas iti Medicare Part D ket maaw-awagan pay a "panangikeddeng manen" ti plano.

Tukad 2 nga Apelar – No narepasomin ti apelaryo iti “Tukad 1 nga Apelar” ken saan a pabor kadakayo ti desisionmi, karbenganyo ti agapelar iti Independent Review Entity (IRE).

No maawatmi ti kiddawyo a repasuen ti saan a pabor a desision iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, itedmi ti kiddaw kadagiti tattao iti organisasionmi a saan a nakiraman iti panangaramid iti immuna a panangikeddeng. Makatulong daytoy a mangsigurado a repasuenmi ti kiddawyo manipud iti baro a panirigan.

  • Agsurat ket iladawan ti apelaryo, ken iraman ti aniaman a dokumento a makatulong iti panagsukisok iti kasoyo. Itedyo ti naganyo, ti numero a pakabigbiganyo kas miembro, ti petsa a pannakayanakyo, ken ti agas a masapulyo. Mabalinyo met ti agkiddaw iti apelar babaen panang-download ken panangibuson iti Pormas ti Panagkiddaw iti Panangikeddeng Manen (PDF)(66.8 KB) wenno babaen iti natalged nga email.
  • Ipatulod ti surat wenno ti Pormas ti Panagkiddaw iti Panangikeddeng Manen iti Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023. Mabalinyo met nga i-fax ti surat ti apelaryo iti Medicare Part D Appeals and Grievances Department toll-free iti 1-877-960-8235. Masapul nga ibusonyo ti suratyo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti pannakaited ti saan a pabor a panangikeddeng, wenno iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti saan a panangaprubar iti kiddaw para iti pannakaisubli ti bayad. No mapalabasyo ti 60-nga aldaw a deadline, mabalinyo latta nga idatag ti apelaryo no mangtedkayo iti balido a rason no apay a napalabas ti deadline.
  • Laglagipen: No agkidkiddawkayo iti napadaras (nadaras) nga apelar, mabalinyo met a tawagan ti UnitedHealthcare.
  • Adalento ti Departamento dagiti Apelar ken Reklamo iti Medicare Part C ken Part D ti kasoyo ken sumungbatto iti surat iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatda ti kiddawyo. Makaawatkayto ti surat a naglaon iti detalyado nga impormasion maipapan iti saan a pannakaaprobar ti masakupan ti seguro.
  • Masarakan met ti impormasion no kasano ti mangidatag iti Tukad 1 nga Apelar iti likod ti surat ti saan a pabor a desision iti masakupan ti seguro.

Tapno agsaludsod maipanggep iti kasasaad ti maysa nga apela, makiuman iti UnitedHealthcare.

Mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti reklamo iti Part C ken Part D iti:  

Panangikeddeng ti UnitedHealthcare iti Masakupan ti Seguro iti Part C

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-501-262-7072

OR

Tumawag iti 1-877-514-4912 TTY 711
8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami. 

Panangikeddeng ti UnitedHealthcare iti Masakupan ti Seguro iti Part D

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
Fax: Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-501-262-7072

OR

Tumawag iti 1-877-514-4912 TTY 711
8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Siasino ti mabalin a mangidatag iti apelaryo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro?

No iyap-apelaryo ti desision iti masakupan ti seguro maipapan iti agas iti Medicare Part D, dakayo, ti autorisado a pannakabagiyo, wenno ti pararesetayo (wenno ti empleado iti opisinana) ti mabalin a mangidatag iti kiddaw para iti kadawyan nga apelar wenno kiddaw para iti nadaras nga apelar.

Kaano a masapul nga idatagyo ti apelaryo?

Masapul nga idatagyo ti kiddawyo para iti apelar iti uneg ti 60 nga aldaw ti kalendario manipud iti petsa a nairaman iti pakaammo maipanggep iti immuna a panangikeddengmi. Mabalin nga ikkandakayo iti ad-adu a tiempo no adda nasayaat a rasonyo no apay a napalabasyo ti deadline.

Kaano a masapul a desisionanmi ti apelaryo?

Para iti kadawyan a desision mainaig iti pannakaisubli ti bayad para iti agas iti Medicare Part D a binayadanyo ken naawatyo ken para kadagiti kiddaw para iti pannakarepaso ti kadawyan nga apelar para kadagiti agas a saanyo pay a naawat:
Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatmi ti kiddaw nga apelar sakbay ti serbisio ken 14 nga aldaw para iti kiddaw a pannakaisubli ti bayad. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 7/14 nga aldaw ti kalendario, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apelar (Independent Review Entity).

Para iti nadaras a desision maipapan iti agas iti Medicare Part D a saanyo pay a naawat.

Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddaw para iti apelar. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 72 nga oras, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apela.

Dagiti sumaruno nga addang no ti sungbat ti plano ket "saan"

No nagkiddawkayo kadagiti agas iti Medicare Part D wenno bayad para kadagiti agas iti Medicare Part D ken saan a naan-anay a pabor kadakayo ti pangngeddengmi iti Tukad 1 nga Apelar, mabalinyo ti mangidatag iti apelar iti Independent Review Entity (Tukad 2 nga Apelar).

No pilienyo ti agapelar, masapul nga ipatulodyo ti kiddaw para iti apelar iti Independent Review Entity (IRE). Ibaganto ti desision a maawatyo manipud iti plano (Tukad 1 nga Apelar) no kasano nga idatag ti apelar, agraman no siasino ti mabalin a mangidatag iti apela ken no kaano a masapul a maidatag daytoy. Masapul nga idatagyo ti apelaryo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa a naawatyo a surat.

Tapno maala ti naurnong a bilang dagiti reklamo, apelar ken eksepsion iti plano kaumanyo koma ti UnitedHealthcare.

Ti sumaganad nga impormasion maipanggep iti Benepisioyo iti Agas iti Medicare Part D ket maala no dawatenyo:

  • Impormasion maipapan kadagiti proseso a mausar tapno makontrol ti panangusar kadagiti serbisio ken panaggasto.
  • Impormasion iti bilang ken pannakataming dagiti naurnong nga apelar ken reklamo mainaig iti kalidad ti pannaripato nga indatag dagiti nakalista iti plano.
  • Pakabuklan ti wagas ti panagbayad a nausar para kadagiti doktor ken dadduma pay a mangipapaay iti pannaripato iti salun-at.
  • Panangiladawan iti pinansial a kondisionmi, agraman ti pakabuklan ti kabaruan nga audited statement.

Dagiti pagannurotan ken proseso ti panangsigurado iti kalidad

Ti programa a Panangimaton iti Panagusar/Panangsigurado iti Kalidad (UM/QA) ket nadisenio a tumulong a mangsigurado iti natalged ken husto a panangusar kadagiti naireseta nga agas a sakup ti Medicare Part D. Nakasentro daytoy a programa iti panangpababa kadagiti saan a nasayaat a pasamak maigapu iti agas ken dagiti interaksion ti agas, pannaka-optimize ti panagusar iti agas, ken panangted kadagiti insentibo tapno mapababa ti gastos no medikal a maiyannatup. Idiaya ti UnitedHealthcare ti programa nga UM/QA nga awan ti nayon a gastos kadagiti miembro ken dagiti mangipapaay serbisio kadakuada.

Panangimaton iti panagusar

Iraman ti programa nga UM/QA dagiti ramit ti panangimaton tapno allukoyen ti maiyannatup ken maabrut ti presio a panangusar kadagiti naireseta nga agas iti Medicare Part D. Mabalin nga iraman ngem saan a limitado dagitoy a ramit iti: maipakauna nga autorisasion, dagiti klinikal nga edit, limitasion ti kantidad ken step therapy.

Panangsigurado iti kalidad

Kas paset ti programa nga UM/QA, amin a reseta ket repasuen dagiti sistema ti panangrepaso iti panagusar iti agas a naaramid tapno maduktalan ken mataming dagiti sumaganad nga isyu iti klinika:

  • Dagiti limitasion ti Morphine Milligram Equivalent (MME)
  • Dagiti limitasion ti suplay ti opioid kada aldaw (7 nga aldaw a suplay)
  • Dagiti limitasion ti terapeutik a dosis
  • Dagiti interaksion ti agas a napateg iti klinika
    • Panangireseta kadagiti agas nga agpapada ti usarda
    • Saan a maiyannatup wenno saan a husto a terapi iti agas
    • Dagiti kontraindikasion ti agas a partikular iti pasiente
    • Kurang a panagusar
    • Tumulong ti programa nga UM/QA a mangsigurado a maisayangkat ti panangrepaso iti naireseta a terapi sakbay a maited ti tunggal reseta. Maipatungpal dagitoy a pannakarepaso dagiti aggigiddan nga agas kas klinikal nga edit iti lugar a paglakoan wenno lugar a pakaitedan.

Mainayon pay, takuaten dagiti panangrepaso iti napalabas a panagusar iti agas ti saan a maiyannatup wenno saan a medikal a kasapulan a pannaripato. Mangisayangkat kami iti agtultuloy, kadarato panangrepaso kadagiti datos ti panagtunton iti benepisio tapno matingiting dagiti padron ti panagreseta ken panagusar iti agas a mangipakita iti posible a saan a maiyannatup a panagusar.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Nasken a suroten ti planoyo iti salun-at dagiti pagannurotan no kasanona a bigbigen, bantayan, risuten ken i-report amin nga apelar ken reklamo.

Ti (Dagiti) Kiddaw para iti Maipakauna nga Autorisasion iti Medicare Part D, Eksepsion iti Pormularyo wenno Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro

Dagiti Maipakauna nga Autorisasion /Eksepsion iti Pormularyo

Listaan dagiti pormas ti maipakauna nga autorisasion iti Medicare Part D

Naireseta nga Agas - Saan a Sakup ti Medicare Part D

Idinto a kaadduan kadagiti naireseta nga agasyo ket sakupento ti Medicare Part D, adda sumagmamano nga agas a saan a sakupen ti Medicare Part D ngem ketdi sakupen ti UnitedHealthcare® Connected™ para iti MyCare Ohio. Mabalinyo a kitaen ti Listaan dagiti Agas a Sakupen ti planomi iti websitemi iti www.myuhc.com/communityplan. Dagiti agas a namarkaan iti asterisk ket saan a sakupen ti Medicare Part D ngem sakupen ti UnitedHealthcare® Connected™ para iti MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan). Saanyo a masapul ti agbayad iti aniaman a co-pay para kadagiti agas nga awan iti Part D a sakupen ti planomi.

Laglagipenyo koma a mabalin nga agbaliw ti listaan dagiti agasmi nga agkasapulan iti maipakauna nga autorisasion, eksepsion iti pormularyo wenno panangikeddeng iti masakupan ti seguro.

Mangisubmitir iti Maipakauna nga Autorisasion Botika. Kiddaw iti Eksepsion iti Pormularyo wenno Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti OptumRx.

Mangisubmitir iti Kiddaw iti Maipakauna nga Autorisasion ti Botika, Eksepsion iti Pormularyo wenno Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti elektroniko a wagas iti OptumRx.

Dagiti Apela

Siasino ti mabalin a mangidatag iti Apela?

Mabalin a mangidatag ti apela ti siasinoman kadagiti sumaganad:

  • Mabalinyo ti mangidatag ti apela.
  • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti apela para kadakayo. Mabalinyo a dutokan ti maysa a tao tapno agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti apela para kadakayo babaen panangsurot kadagiti addang iti baba:
    • Itedyo iti planoyo ti salun-at ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni ti naganyo dutokak ni nagan ti pannakabagi nga agakem kas pannakabagik iti panagkiddaw ti apelar manipud iti planoyo ti salun-at maipanggep panangipaidam wenno pannakaisardeng dagiti medikal a serbisio."
    • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti apelayo.
      • Pislem ditoy tapno mabirukam ken i-download ti CMS Appointment of Representation form.
    • Kitaenyo koma ti proseso ti planoyo para kadagiti Apelar ken Reklamo a masarakan iti Kapitulo 9: Ania ti aramiden no adda problema wenno reklamoyo (dagiti desision iti masakupan ti seguro, apela, reklamo) iti Dokumento ti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro wenno iti handbook ti miembro ti planoyo.

Ania ti Apela?

Ti apelar ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no kayatyo nga adalenda ti maysa a desision (panangikeddeng) a naaramid maipapan iti serbisio, wenno ti gatad a bayadan wenno bayadanto ti plano yo ti salun-at para iti maysa a serbisio wenno gatad a nasken a bayadanyo para iti maysa a serbisio.

Kaano a mabalin nga idatag ti Apela?

Mabalinyo nga idatag ti apelar iti uneg ti siam a pulo (90) nga aldaw ti kalendario kalpasan ti petsa ti pakaammo ti immuna a panangikeddeng ti organisasion. Kas pangarigan, mabalinyo ti mangidatag ti apela para iti aniaman kadagiti sumaganad a rason:

  • agkedked ti planoyo iti salun-at a sakupen wenno bayadan dagiti serbisio nga iti panagkunayo ket nasken a sakupen ti planoyo iti salun-at.
  • agkedked ti planoyo iti salun-at wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay ti Medikal a Serbisio nga ipaay kadakayo ti maysa a serbisio nga iti panagkunayo ket nasken a masakupan.
  • ibabbaba wenno ibasbassit ti planoyo iti salun-at wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay Serbisio dagiti aw-awatenyo a serbisio.
  • No iti panagkunayo ket nasapa unay ti panangisardeng ti planoyo iti salun-at kagiti masakupan ti seguroyo.

Laglagipen: Mabalin a maiyat-atiddog ti pagpatinggaan a siam a pulo (90) nga aldaw no adda nasayaat a rason. Iramanyo iti nakasurat a kiddawyo ti rason no apay a saanyo a naidatag ti reklamo iti uneg ti naituding a siam a pulo (90) nga aldaw.

No agap-apelarkayo gapu ta imbagada kadakayo a ti serbisio nga aw-awatenyo ket makissayan wenno maisardeng, adda nabibiit a panawenyo nga ag-apelar no kayatyo nga ituloymi a sakupen dayta a serbisio kabayatan a maprosproseso ti apelar.   Para iti ad-adu pay nga impormasion kitaenyo koma ti Handbook ti Miembro

Iti kaadduan a kaso, masapul nga idatagyo ti apelaryo iti Plano ti Salun-at.  Nupay kasta, no ti problemayo ket maipapan iti serbisio wenno banag a kangrunaan a sakup ti Medicaid wenno ti agpada a Medicare ken Medicaid, mabalinyo ti agkiddaw iti State Hearing a maidatag iti Bureau of State Hearings.    

Tapno mangidatag iti State Hearing, masapul a maaramid ti kiddawyo iti uneg ti 90 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatyo ti pakaammo maipanggep kadagiti karbenganyo iti State Hearing. Mangrugi ti 90 nga aldaw ti kalendario iti aldaw kalpasan ti petsa a pannakaibuson ti pakaammo.  No adda nasayaat a rason no apay a naladaw mabalin nga iyat-atiddog ti Bureau of State Hearings daytoy a deadline para kadakayo.

Para iti ad-adu pay nga impormasion maipanggep kadagiti State Hearing, kitaenyo koma ti Handbook ti Miyembro 

Sadino ti pangidatagak ti Apela?

Mabalin a maidatag ti apela babaen panagtawag kadakami iti 1-877-542-9236 (TTY 711) 8 a.m. agingga 8p.m. lokal nga oras, Lunes agingga’t Biernes (mabalin ti voicemail 24 nga oras kada aldaw/7 nga aldaw kada lawas) panagsurat mismo kadakami, panagtawag kadakami wenno panangisubmitir iti pormas babaen iti fax.

Kasanoak a Mangirugi iti Apelar?

Tapno irugiyo ti apelaryo, dakayo, ti doktoryo wenno sabali pay a mangipapaay serbisio, wenno ti pannakabagiyo ket masapul a makiuman kadakami. Matawagandakami iti 1-877-542-9236 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lokal nga oras, Lunes – Biernes.

Mabalinyo ti mangisubmitir iti kiddaw iti sumaganad nga address:

Dagiti Apelar iti Part D:

UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Dagiti Kadawyan nga Apelar iti Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Kadawyan a Fax: 1-877-960-8235

Dagiti Apelar iti Part C:

Suratandakami iti sumaganad nga adres:
UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Napadaras a Fax: 801-994-1349
Kadawyan a Fax: 801-994-1082

Apay a mangidatagkayo ti Apela?

Mabalinyo nga usaren ti wagas ti apelar no kayatyo a maadal manen ti desision (panangikeddeng ti organisasion) a naaramid mainaig iti serbisio wenno gatad a binayadan ti planoyo iti salun-at para iti maysa a serbisio.

Dagiti Napartak a Desisyon/Napadaras nga Apela

Adda karbenganyo nga agkiddaw ken umawat ti napadaras a desisyon a makaapektar iti medikal a panagagasyo kadagiti "Time-Sensitive" a sitwasyon. Ti Time-Sensitive a sitwasyon ket sitwasyon a ti panaguray iti desisyon a maaramid iti uneg ti naituding a tiempo ti kadawyan a wagas ti panagdesisyon ket mabalin a pagpeggadan ti:

  • biag wenno salun-atyo, wenno
  • ti kabaelanyo a mangpasubli iti nasayaat a serbi ti bagiyo.

No agdesision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno ti Mangipapaay iti Kangrunaan a Pannakataripatoyo, segun iti medikal a pagibatayan, a ti sitwasionyo ket Time-Sensitive wenno no tumawag wenno agsurat ti siasinoman a doktor kas suporta iti kiddawyo para iti napadaras a pannakarepaso, mangipaulogto ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage iti desision iti kadarasan a tiempo, ngem saan a naladladaw ngem pitopulo ket dua (72) nga oras ken 14 nga aldaw ti kalendario, no mausar ti extension, kalpasan a maawatda ti kiddaw.

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro

Panagdawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro)

Ti proseso para kadagiti desision iti masakupan ti seguro ken panagaramid kadagiti apelar ket tamingenna dagiti problema a mainaig kadagiti benepisioyo ken masakupan ti seguro para kadagiti naireseta nga agas, agraman dagiti problema a mainaig iti bayad. Daytoy ti proseso nga usarenyo para kadagiti isyu a kas koma no masakupan kadi ti maysa nga agas wenno saan ken ti wagas a pannakasakup ti agas.

Ti umuna a desisyon iti masakupan ti seguro maipanggep kadagiti agasyo iti Part D ket maaw-awagan kas "panangikeddeng iti masakupan ti seguro", wenno "desision iti masakupan ti seguro." Ti desision iti masakupan ti seguro ket maysa a desision nga aramidenmi maipapan kadagiti benepisio yo ken masakupan ti seguro wenno maipapan iti gatad a bayadanminto para kadagiti naireseta nga agasyo. Aramidenmi ti desision iti masakupan ti seguro para kadakayo tunggal agdesision kami no ania ti masakupan para kadakayo ken no mano ti bayadanmi. Iti sumagmamano a kaso mabalin nga ikeddengmi a ti maysa nga agas ket saan a masakupan wenno saanen a masakupan ti Medicare para kadakayo. No di kay umanamong iti daytoy a desision iti masakupan ti seguro, mabalinyo ti agaramid iti apelar.

Dagiti kasapulan ken limitasion ti agas

Para kadagiti partikular a naireseta nga agas, limitaran dagiti naisangsangayan a pagannurotan no kasano ken kaano a sakupen ti plano dagitoy. Maysa a grupo dagiti dodoktor ken parmasista ti nangaramid kadagitoy a pagannurotan tapno matulongan dagiti miembromi a mangusar kadagiti agas iti kasayaatan a wagas. Makatulong pay dagitoy naisangsangayan a pagannurotan a mangkontrol iti intero a gastos iti agas, tapno nalaklaka a magtengan ti masakupan ti seguro para iti agasyo. Adda sumagmamano nga agas a masakupan ti seguro ti addaan nayon a kasapulan wenno limitasion a tumulong a mangsigurado iti natalged, epektibo ken nalaka nga agas. Ken mabalin a masapul ti sumagmamano nga agas ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro tapno paneknekan no sakupen dagitoy ti plano iti Medicare Part D. Ti proseso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro ket palubusannakayo wenno ti mangiresreseta kadakayo tapno agkiddaw iti masakupan ti seguro kadagiti agas nga addaan iti nayon a kasapulan wenno dumawat iti eksepsion kadagiti benepisioyo.

Mabalinyo nga ammuen no ti agasyo ket addaan kadagiti nayon a kasapulan wenno limitasion babaen panangbirok kadagiti abbreviation iti abay dagiti nagan ti agas iti listaan ti agas ti plano. Tapno biroken ti listaan ti agas ti plano mapan iti Panid ti Panagbirok 'Agbirok iti Agas' ken idownload ti pormularyo ti planoyo.

Sumagmamano nga agas a masakupan ti plano a Medicare Part D ti addaan iti "limitado nga access" iti network dagiti botika gapu ta:

  • Ibaga ti FDA a ti agas ket mabalin laeng nga ited dagiti partikular a pasilidad wenno doktor.
  • Dagitoy nga agas ket mabalin nga agkasapulan iti natanang a panangusar, koordinasion ti mangipapaay serbisio wenno edukasion ti pasiente a saan a maisayangkat iti maysa a botika iti network.

Maipakat dagiti kasapulan ken limitasion iti serbisio ti retail ken koreo. Mabalin a mairaman kadagitoy ti:

Maipakauna nga Autorisasion (PA)

Dawaten ti plano a dakayo wenno ti doktoryo ket mangala iti maipakauna nga autorisasion para kadagiti partikular nga agas. Kayat a sawen daytoy a masapul ti plano ti ad-adu pay nga impormasion manipud iti doktoryo tapno siguraduen a ti agas ket maus-usar a husto para iti medikal a kondision a masakupan ti Medicare. No dikay mangala ti panangaprobar, amangan ta saan a sakupen ti plano ti agas.

Dagiti Limitasion ti Kantidad (QL)

Sakupento laeng ti plano ti partikular a gatad daytoy nga agas para iti maysa a co-pay wenno iti las-ud ti partikular a bilang dagiti aldaw. Mabalin a maipakat dagitoy a limitasion tapno siguraduen ti natalged ken epektibo a panangusar iti agas. No ireseta ti doktoryo ti ad-adu ngem daytoy a gatad wenno patienna a ti limitasion ket saan a maiyannatup iti sitwasionyo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw a bayadan ti plano ti nayon a kantidad.

Step Therapy (ST)

Adda dagiti epektibo ken nalaklaka ti presiona nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondision kas iti daytoy nga agas. Mabalin a masapul a padasenyo ti maysa wenno ad-adu pay kadagiti sabali nga agas sakbay nga iraman ti plano ti agasyo iti masakupan ti seguro. No napadasyon dagiti sabali nga agas wenno patien ti doktoryo a saan a maiyannatup dagitoy para kadakayo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw iti plano nga iramanna daytoy nga agas iti masakupan ti seguro.

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti Medicare Part B wenno Medicare Part D (B/D)

Depende no kasano a mausar daytoy nga agas, mabalin a mairaman iti masakupan ti Medicare Part B (doktor ken panangtaripato iti salun-at ti outpatient) wenno Medicare Part D (dagiti naireseta nga agas). Mabalin a masapul nga ited ti doktoryo iti plano ti ad-adu pay nga impormasion no kaano a mausarto daytoy nga agas tapno masigurado a husto ti panangsakup ti Medicare iti daytoy.

LAGLAGIPEN: No di kay mangala iti panangaprubar manipud iti plano para iti agas nga addaan kasapulan wenno limitasion sakbay nga usarenyo daytoy, mabalin a dakayo ti masapul a mangbayad iti intero a gatad ti agas.

MAINAYON PAY ITI NASAO ITI NGATO, MABALINYO A KIDDAWEN ITI PLANO NGA ARAMIDENNA DAGITI SUMAGANAD NGA EKSEPSION KADAGITI PAGANNUROTAN TI MASAKUPAN TI SEGURO ITI PLANO

Mabalinyo a kiddawen iti plano a mangaramid iti eksepsion kadagiti pagannurotan iti masakupan ti seguro. Adda sumagmamano a kita dagiti eksepsion a mabalinyo a kiddawen nga aramiden ti plano.

Dagiti Eksepsion iti Pormularyo

  • Mabalinyo a kiddawen iti plano a sakupenna ti agasyo uray pay no awan daytoy iti listaan ti agas ti plano (pormularyo). No maaprubaran ti maysa nga eksepsion iti pormularyo, maipakatto ti co-pay ti saan a kaykayat a brand.

Dagiti Eksepsion iti Kategorya

  • Mabalinyo a dawaten iti plano a mangted daytoy iti nangatngato a lebel ti masakupan ti seguro para iti agasyo. No ti agasyo ket adda iti lebel wenno kategorya ti saan a kaykayat, mabalinyo a dawaten iti plano a sakupenna daytoy iti gatad ti panagtinnulong a panagbayad a maipakat kadagiti agas nga adda iti kaykayat a kategorya. Iti kasta, bumaba ti gatad a masapul a bayadanyo para iti agasyo. Laglagipenyo koma, no patganmi ti kiddawyo a sakupen ti maysa nga agas nga awan iti pormularyo ti plano, saanyo mabalin a dawaten kadakami a mangipaaykami ti nangatngato a lebel ti masakupan ti seguro para iti agas.

Laglagipen: Awan ti eksepsion iti kategorya para kadagiti agas iti kategorya ti espesialidad.

Kadawyan, aprubaranto laeng ti plano ti kiddawyo para iti eksepsion no dagiti alternatibo nga agas a nairaman iti pormulayo ti plano, ti agas iti nababbaba a kategorya wenno dagiti nayon a maiparit iti panagusar ket saan a kas ka-epektibo a pangagas iti kondisionyo ken/wenno mangpataud kadagiti saan a nasayaat a medikal nga apekto kadakayo.

Kasano ti dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (agraman dagiti eksepsion iti benepisio)

Tawagan ti numero ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare tapno dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro). No dumawdawatkayo iti eksepsion iti pormularyo wenno iti kategoria wenno dawdawatenyo a sakupen ti plano ti kanayonan a gatad ti agas nga addaan iti limitasion iti kantidad wenno dawdawatenyo iti plano a saanna nga ipatungpal ti kasapulan a step therapy, masapul ti panangilawlawag manipud iti doktoryo a mangsuportar iti dawdawatenyo. Kadawyanna, maaramidto ti desision iti masakupan ti seguro iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti doktoryo (no kasapulan).

Mabalinyo ti dumawat iti napadaras (nadaras) a desision iti masakupan ti seguro no patienyo wenno patien ti doktoryo a ti panaguray agpatingga iti 72 nga oras para iti desisyon ket seryoso a pakadangran ti salun-atyo. No mapatgan ti kiddawyo a mapadaras, masapul nga itedmi kadakayo ti desision iti saan a naladladaw ngem 24 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti mangiresreseta a doktor.

No agtultuloykayo a miembro ti plano, mabalin a madlawyo a ti maysa nga agas iti pormularyo nga us-usarenyo iti agdama ket awan iti 2018 pormularyo wenno limitado ti panagtinnulong a panagbayad wenno masakupan ti seguro para iti daytoy iti sumangbay a tawen.

No apektarannakayo ti panagbalbaliw iti masakupan ti seguro nga agas, mabalinyo ti:

  • Makitinnulong iti doktoryo (wenno iti sabali pay a mangireseta) ken dawaten iti plano ti eksepsion tapno masakupan ti agas. No aprobaranmi ti kiddawyo, maalayonto ti agas iti panangrugi ti baro a tawen ti plano.
  • Agbirok iti sabali nga agas a sakupenmi. Mabalinyo ti tumawag iti Serbisio para iti Kustomer tapno dumawat iti listaan dagiti masakupan nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondisyon. Nasken a pagsaritaanyo ken ti doktoryo daytoy a listaan, ta isuna ti makaibaga kadakayo no ania nga ag-agas ti mabalin para kadakayo.

Iti sumagmamano a sitwasion, sakupenminto ti maminsan, temporariyo a suplay. Kabayatan ti tiemo a makaal-alakayo iti temporario a suplay ti agas, nasken a kasaritayo ti doktoryo tapno agdesisionkayo no ania ti aramidenyo no maibus ti temporario a suplayyo. Mabalinyo a sukatan iti sabali nga agas a sakupen ti plano wenno dawaten iti plano ti eksepsion para kadakayo ken sakupenna ti agdama nga agasyo. Tapno irugi ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, makiumankay koma iti UnitedHealthcare.

Isagana dagiti sumaganad nga impormasion no tumawagkayo:

  • Nagan ti miembro
  • Petsa a pannakayanak ti miembro
  • Numero ti ID ti Miembro iti Medicare Part D
  • Nagan ti agas
  • Numero ti telepono ti doktor
  • Numero ti fax ti doktor (no adda)

Panangikeddeng iti masakupan ti seguro iti Part C ken Part D:
Suratandakami iti sumaganad nga adres:

UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364

Fax: (801) 994-1082

No adda saludsodyo, tawaganyo koma ti Connected® para iti MyCare Ohio iti 1‑877‑542‑9236 (TTY 711), 8 a.m. – 8 p.m. lokal nga oras, Lunes – Biernes (mabalin ti voicemail 24 nga oras kada aldaw/7 nga aldaw kada lawas). No masapulyo ti makisarita iti Mangimatmaton iti Pannakataripatoyo, tawagan koma ti 1‑800‑542‑8630 (TTY 711), 24 nga oras kada aldaw/7 nga aldaw kada Lawas. Libre dagitoy a tawag.

Mabalinyo met ti agkiddaw iti desision iti masakupan ti seguro/eksepsion babaen panag-log on iti www.optumrx.com ken panangisubmitir iti kiddaw. No dakayo ket baro nga agus-usar iti www.optumrx.com, masapulyo ti agrehistro sakbay a maka-accesskayo iti ramit para iti panagkiddaw iti Maipakauna nga Autorisasion. Apaman a makarehistrokayo, masarakanyonto ti ramit para iti Maipakauna nga Autorisasion iti Menu Dagiti Ramit para iti Salun-at. Apaman a naisubmitiren ti kiddawyo, padasenminto ti makiuman iti nangireseta kadakayo tapno mangala iti pangsuportar a palawag ken/wenno nayon a klinikal nga impormasion a kasapulan iti panagaramid iti desisison.

I-download daytoy a pormas tapno dumawat iti eksepsion:

Tapno irugi ti panagkiddaw, mabalin a makiuman dagiti mangipapaay serbisio iti UnitedHealthcare wenno agi-fax a toll-free iti 1-800-527-0531 para iti Kadawyan a Maipakauna nga Autorisasion wenno 1-800-853-3844 para iti Maipakauna nga Autorisasion para iti Espesialidad. Maitedto kadakayo ti desision ti plano iti kiddawyo babaen iti telepono wenno koreo. Mainayon pay, mapakaammuanto ti nangirugi iti kiddaw babaen iti telepono wenno fax.

Tapno agsaludsod maipapan iti kasasaad ti desision iti masakupan ti seguro, makiuman iti UnitedHealthcare.

  • Kitaenyo koma ti proseso ti planoyo para kadagiti Apelar ken Reklamo a masarakan iti Kapitulo 9: Ania ti aramiden no adda problema wenno reklamoyo (dagiti desision iti masakupan ti seguro, apela, reklamo) iti Dokumento ti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro wenno iti handbook ti miembro ti planoyo.

Laglagipen: Dagiti agdama a miembro ti plano a nakakumpleton iti proseso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro para kadagiti agasda iti 2019 ket mabalin a saanen a kasapulan a mangkumpleto manen iti daytoy a proseso.

Ania ti mapasamak no saanmi a patgan ti kiddawyo?

No saanmi a patgan ti kiddawyo, patulodandakayto ti nakasurat a sungbat a mangilawlawag kadagiti rason no apay a saan a naaprobaran. No ti immuna a desision ket saanna nga ited ti amin a kiniddawyo, adda karbenganyo nga iyapelar ti desision. Kitaen ti Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Kasano ti mangdutok ti pannakabagi a tumulong kadakayo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro wenno apelar.

Ti pannakabagi ket mabalin a permanente, kas koma ti Power of Attorney, wenno mabalin a maysa a tao a pilienyo a tumulong kadakayo kabayatan laeng ti kaso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. I-download ti pormas ti pannakabagi.

Dakayo ken ti tao nga inagananyo kas autorisado a pannakabagiyo ket masapul nga agpirma iti pormas ti pannakabagi. Masapul a maipatulod daytoy a kasuratan iti:

Dagiti Apelar iti Part D:
UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Dagiti Kadawyan nga Apelar iti Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Kadawyan a Fax: 877-960-8235

Medical (Non‑Drug) Appeals:
UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Wenno I-fax iti: 801-994-1082
No tumawag ti para-reseta a doktoryo para kadakayo, saan a masapul ti pormas ti pannakabagi.

Panangaramid iti apelar

No agaramid kami iti masakupan a panangikeddeng ket saan ka a mapnek iti daytoy nga pangikeddeng, mabilin ka nga "mangapela" ti panangikeddeng. Iti apela ket maysa a pormal a wagas nga mangkiddaw kenyami nga pasadaan ken sabalian iti masakupan ti panangikeddeng nga naaramidmen.

No agaramidkayo iti apelar, repasuenminto ti inaramidmi a desision iti masakupan ti seguro tapno ammuen no sinurotmi a husto dagiti amin a sumaganad a pagannurotan. Ti apelaryo ket tinaming dagiti sabali a pararepaso a saan a dagiti nangaramid iti orihinal a diyo magustuan a desision. No nakumpletomin ti panangrepaso itedminto kadakayo ti desisionmi.

Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.
Tukad 1 nga Apelar - Mabalinyo a kiddawen kadakami a repasuenmi ti saan a pabor a desision iti masakupan ti seguro nga intedmi kadakayo, uray no paset laeng ti desisionmi ti saanyo a kiniddaw. Ti apelar iti plano maipapan iti agas iti Medicare Part D ket maaw-awagan pay a "panangikeddeng manen" ti plano.

Tukad 2 nga Apelar – No narepasomin ti apelaryo iti "Tukad 1 nga Apelar" ken saan a pabor kadakayo ti desisionmi, karbenganyo ti agapelar iti Independent Review Entity (IRE).

No maawatmi ti kiddawyo a repasuen ti saan a pabor a desision iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, itedmi ti kiddaw kadagiti tattao iti organisasionmi a saan a nakiraman iti panangaramid iti immuna a panangikeddeng. Makatulong daytoy a mangsigurado a repasuenmi ti kiddawyo manipud iti baro a panirigan.

Tapno mangidatag iti apelar:

  • Agsurat ket iladawan ti apelaryo, ken iraman ti aniaman a dokumento a makatulong iti panagsukisok iti kasoyo. Itedyo ti naganyo, ti numero a pakabigbiganyo kas miembro, ti petsa a pannakayanakyo, ken ti agas a masapulyo. Mabalinyo met ti agkiddaw iti apelar babaen panang-download ken panangibuson iti Pormas ti Panagkiddaw iti Panangikeddeng Manen (PDF)(66.8 KB) wenno babaen iti natalged nga email.

Ipatulod ti surat wenno ti Pormas ti Kiddaw iti Pannakaadal Manen iti

Dagiti Apelar iti Part D:
UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Dagiti Kadawyan nga Apelar iti Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Kadawyan a Fax: 877-960-8235

Dagiti Apelar iti Part C:
Grievances and Medical (Non-Drug) Appeals:

Suratandakami iti sumaganad nga adres:

UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Napadaras a Fax: 801-994-1349
Kadawyan a Fax: 801-994-1082

  • Masapul nga ibusonyo ti suratyo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti pannakaited ti saan a pabor a panangikeddeng, wenno iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti saan a panangaprubar iti kiddaw para iti pannakaisubli ti bayad. No mapalabasyo ti 60-nga aldaw a deadline, mabalinyo latta nga idatag ti apelaryo no mangtedkayo iti balido a rason no apay a napalabas ti deadline.
  • Laglagipen: No agkidkiddawkayo iti napadaras (nadaras) nga apelar, mabalinyo met a tawagan ti UnitedHealthcare.
  • Adalento ti Departamento dagiti Apelar ken Reklamo iti Medicare Part D ti kasoyo ken sumungbatto iti surat iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatda ti kiddawyo. Makaawatkayto ti surat a naglaon iti detalyado nga impormasion maipapan iti saan a pannakaaprobar ti masakupan ti seguro.
  • Masarakan met ti impormasion no kasano ti mangidatag iti Tukad 1 nga Apelar iti likod ti surat ti saan a pabor a desision iti masakupan ti seguro.

Tapno agsaludsod maipanggep iti kasasaad ti maysa nga apela, makiuman iti UnitedHealthcare.

Siasino ti mabalin a mangidatag iti apelaryo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro?
No iyap-apelaryo ti desision iti masakupan ti seguro maipapan iti agas iti Medicare Part D, dakayo, ti autorisado a pannakabagiyo, wenno ti pararesetayo (wenno ti empleado iti opisinana) ti mabalin a mangidatag iti kiddaw para iti kadawyan nga apelar wenno kiddaw para iti nadaras nga apelar.

Kaano a masapul nga idatagyo ti apelaryo?
Masapul nga idatagyo ti kiddawyo para iti apelar iti uneg ti 60 nga aldaw ti kalendario manipud iti petsa a nairaman iti pakaammo maipanggep iti immuna a panangikeddengmi. Mabalin nga ikkandakayo iti ad-adu a tiempo no adda nasayaat a rasonyo no apay a napalabasyo ti deadline.

Kaano a masapul a desisionanmi ti apelaryo?

Para iti kadawyan a desision mainaig iti pannakaisubli ti bayad para iti agas iti Medicare Part D a binayadanyo ken naawatyo ken para kadagiti kiddaw para iti pannakarepaso ti kadawyan nga apelar para kadagiti agas a saanyo pay a naawat:

Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatmi ti kiddaw para iti apelar. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendaro, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apelar (Independent Review Entity).

Para iti nadaras a desision maipapan iti agas iti Medicare Part D a saanyo pay a naawat.

Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddaw para iti apelar. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 72 nga oras, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apela.

Dagiti sumaruno nga addang no ti sungbat ti plano ket "saan"

No nagkiddawkayo kadagiti agas iti Medicare Part D wenno bayad para kadagiti agas iti Medicare Part D ken saan a naan-anay a pabor kadakayo ti pangngeddengmi iti Tukad 1 nga Apelar, mabalinyo ti mangidatag iti apelar iti Independent Review Entity (Tukad 2 nga Apelar).

No pilienyo ti agapelar, masapul nga ipatulodyo ti kiddaw para iti apelar iti Independent Review Entity (IRE). Ibaganto ti desision a maawatyo manipud iti plano (Tukad 1 nga Apelar) no kasano nga idatag ti apelar, agraman no siasino ti mabalin a mangidatag iti apela ken no kaano a masapul a maidatag daytoy. Masapul nga idatagyo ti apelaryo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa a naawatyo a surat.

Tapno maala ti naurnong a bilang dagiti reklamo, apelar ken eksepsion iti plano kaumanyo koma ti UnitedHealthcare.

Ti sumaganad nga impormasion maipanggep iti Benepisioyo iti Agas iti Medicare Part D ket maala no dawatenyo:

  • Impormasion maipapan kadagiti proseso a mausar tapno makontrol ti panangusar kadagiti serbisio ken panaggasto.
  • Impormasion iti bilang ken pannakataming dagiti naurnong nga apelar ken reklamo mainaig iti kalidad ti pannaripato nga indatag dagiti nakalista iti plano.
  • Pakabuklan ti wagas ti panagbayad a nausar para kadagiti doktor ken dadduma pay a mangipapaay iti pannaripato iti salun-at.
  • Panangiladawan iti pinansial a kondisionmi, agraman ti pakabuklan ti kabaruan nga audited statement.

Dagiti pagannurotan ken proseso ti panangsigurado iti kalidad

Ti programa a Panangimaton iti Panagusar/Panangsigurado iti Kalidad (UM/QA) ket nadisenio a tumulong a mangsigurado iti natalged ken husto a panangusar kadagiti naireseta nga agas a sakup ti Medicare Part D. Nakasentro daytoy a programa iti panangpababa kadagiti saan a nasayaat a pasamak maigapu iti agas ken dagiti interaksion ti agas, pannaka-optimize ti panagusar iti agas, ken panangted kadagiti insentibo tapno mapababa ti gastos no medikal a maiyannatup. Idiaya ti UnitedHealthcare ti programa nga UM/QA nga awan ti nayon a gastos kadagiti miembro ken dagiti mangipapaay serbisio kadakuada.

Panangimaton iti panagusar

Iraman ti programa nga UM/QA dagiti ramit ti panangimaton tapno allukoyen ti maiyannatup ken maabrut ti presio a panangusar kadagiti naireseta nga agas iti Medicare Part D. Mabalin nga iraman ngem saan a limitado dagitoy a ramit iti: maipakauna nga autorisasion, dagiti klinikal nga edit, limitasion ti kantidad ken step therapy.

Panangsigurado iti kalidad

Kas paset ti programa nga UM/QA, amin a reseta ket repasuen dagiti sistema ti panangrepaso iti panagusar iti agas a naaramid tapno maduktalan ken mataming dagiti sumaganad nga isyu iti klinika:

  • Dagiti interaksion ti agas a napateg iti klinika
  • Panangireseta kadagiti agas nga agpapada ti usarda
  • Saan a maiyannatup wenno saan a husto a terapi iti agas
  • Dagiti kontraindikasion ti agas a partikular iti pasiente
  • Sobra a panagusar ken kurang a panagusar
  • Panagabusar wenno saan a husto a panagusar

Tumulong ti programa nga UM/QA a mangsigurado a maisayangkat ti panangrepaso iti naireseta a terapi sakbay a maited ti tunggal reseta. Maipatungpal dagitoy a pannakarepaso dagiti aggigiddan nga agas kas klinikal nga edit iti lugar a paglakoan wenno lugar a pakaitedan.

Mainayon pay, takuaten dagiti panangrepaso iti napalabas a panagusar iti agas ti saan a maiyannatup wenno saan a medikal a kasapulan a pannaripato. Mangisayangkat kami iti agtultuloy, kadarato panangrepaso kadagiti datos ti panagtunton iti benepisio tapno matingiting dagiti padron ti panagreseta ken panagusar iti agas a mangipakita iti posible a saan a maiyannatup a panagusar.

Dagiti Reklamo

Siasino ti mabalin a mangidatag iti Reklamo?

Ti reklamo ket mabalin nga idatag ti siasinoman kadagiti sumaganad:

  • Mabalinyo ti mangidatag iti reklamo.
  • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti reklamo para kadakayo. Mabalinyo ti mangdutok iti maysa a tao nga agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti reklamo para kadakayo babaen kadagiti sumaganad nga addang:
  • Itedyo iti plano ti salun-at iti Medicare Advantage ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni naganyo dutokak ni nagan ti pannakabagi tapno agakem kas pannakabagik iti panagkiddaw iti reklamo manipud iti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage maipapan iti pannakaipaidam wenno pannakaisardeng dagiti medikal a serbisio."
  • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
  • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.

Ania ti Reklamo?

Ti reklamo ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no adda reklamoyo wenno problemayo a saan a pakairamanan ti bayad wenno serbisio ti planoyo iti salun-at wenno Nakakontrata a Mangipapaay ti Medikal a Serbisio. Kas pangarigan, mangidatagkayo iti reklamo : no adda problemayo kadagiti bambanag kas koma ti kalidad ti pannakataripatoyo bayat ti pannakai-ospitalyo; iti panagkunayo ket maal-allukoy kayo nga agikkat iti planoyo; panaguray iti telepono, iti parmasya ti grupo, iti kuwarto a pagurayan, wenno iti kuwarto ti eksaminasyon; napaut unay a panaguray para kadagiti reseta nga agas; ti panagug-ugali dagiti doktoryo, dagiti parmasista iti grupo wenno dadduma a tattao; saan a makasao iti telepono ti maysa a tao tapno dawatenyo ti kasapulanyo nga impormasyon; wenno kinarugit wenno kondisyon ti opisina ti doktor.

Kaano a rumbeng a maidatag ti Reklamo?

Masapul a maaramid dagiti reklamo mainaig iti Part D iti uneg ti 90 nga aldaw ti kalendario kalpasan a rimsua ti problema a kayatyo nga ireklamo. Masapul a maaramid dagiti reklamo a mainaig iti sabali pay nga Isyu iti Medicare wenno Medicaid iti uneg ti 90 nga aldaw ti kalendario kalpasan a rimsua ti problema a kayatyo nga ireklamo. No mabalin, sungbatandakayto a dagus. No kasapulan ti kondision ti salun-atyo ti nadaras a sungbat, aramidenminto dayta. Dagiti reklamo maipanggep iti access iti panangtaripato ket masungbatan iti uneg ti 2 nga aldaw ti trabaho.

Napadaras a Reklamo

Adda karbenganyo nga agkiddaw iti napadaras a reklamo no saankayo nga umanamong iti desision ti planoyo iti salun-at a mangusar iti ekstension iti kiddawyo para iti panangikeddeng ti organisasion wenno pannakaadal manen ti kasoyo, wenno desision ti planoyo iti salun-at a mangproseso iti kiddaw para iti napadaras a pannakaadal manen kas kadawyan a kiddaw. Iti kakasta a kaso, sumungbatto ti planoyo ti salun-at iti uneg ti duapulo ket uppat (24) nga oras kalpasan pannakaawat.

Sadino ti mabalin a pangidatagan iti Reklamo?

Tawagan Dagiti Serbisio iti Miembro iti 1-877-542-9236 (TTY 711) 8 a.m. – 8 p.m. lokal nga oras, Lunes agingga’t Biernes (mabalin ti voicemail 24 nga oras kada aldaw/7 nga aldaw kada lawas). Wenno mabalinyo ti agsurat kadakami iti:

UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

Napadaras a Fax: 801-994-1349
Kadawyan a Fax: 801-994-1082

Apay a mangidatagkayo ti Reklamo?

Allukoyendakayo nga usarenyo ti wagas ti reklamo no addaankayo ti aniaman a kita ti reklamo (malaksid iti apelar) iti planoyo iti salun-at wenno Nakakontrata a Mangipapaay ti Medikal a Serbisio, aglalo no dagita a reklamo ket nagbanag manipud iti saan nga umno nga impormasion, impormasion a saan a naawatan a nalaing wenno kinakurang ti impormasion.

Reklamo, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Dagiti Apelar

Panangidatag iti reklamo (panagreklamo) maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo

Ti reklamo ket maysa a kita ti panagreklamo malaksid iti maysa a pakairamanan ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Mausar ti proseso ti reklamo para laeng kadagiti partikular a kita ti problema. Mairaman ditoy dagiti problema a mainaig iti kalidad ti panangtaripato, dagiti oras ti panaguray, ken ti maaw-awatyo a serbisio para iti kustomer. Dagiti reklamo ket saan a pakairamanan dagiti problema a mainaig iti panangaprobar wenno panangbayad kadagiti agas iti Medicare Part D.

Dagiti sumagmamano a kita ti problema a mabalin nga agbanag iti panangidatag iti reklamo ket pakairamanan ti:

  • Isyu iti serbisio a maaw-awatyo manipud iti Serbisio para iti Kustomer.
  • No iti panagriknayo ket al-allukoyendakayo a pumanaw (agikkat manipud) iti plano.
  • No dikay umanamong iti desisionmi a saan nga ited kadakayo ti "nadaras" a desision wenno "nadaras" nga apelar.
  • Saanmi a maited kadakayo ti desision iti uneg ti naikeddeng a tiempo.
  • Saanmi a maited kadakayo dagiti kasapulan a pakaammo.
  • Patienyo a narigat a maawatan dagiti pakaammo ken dadduma pay a nakasurat a materyales manipud kadakami.
  • Napaut unay ti panaguray tapno maited dagiti reseta.
  • Nagubsang nga ugali dagiti parmasista ti network wenno dadduma pay nga empleado.
  • Saanmi a maipatulod ti kasoyo iti Independent Review Entity no dimi maited kadakayo ti desision iti naikeddeng a tiempo.

No sagsagabaenyo dagitoy a problema ken kayatyo ti agreklamo, maaw-awagan daytoy a "panangidatag iti reklamo."

Siasino ti mabalin a mangidatag iti reklamo

Dakayo wenno sabali a tao nga inagananyo ti mabalin a mangidatag iti reklamo. Ti tao nga inagananyo ti agbalin a "pannakabagiyo." Mabalinyo nga inaganan ti kabaggian, gayyem, abogado, parasuporta, doktor wenno uray siasino nga agtignay para kadakayo. Mabalin nga addan sabali a tattao a pinalubosan ti Korte wenno kas maiyannurot iti linteg ti Estado nga agtignay para kadakayo.

No kayatyo nga agtignay para kadakayo ti maysa a tao a saan pay a pinalubosan ti Korte wenno ti linteg ti Estado, dakayo ken dayta a tao ket masapul nga agpirma ken petsaanyo ti testamento a mangmangted iti dayta a tao ti legal a pammalubos kas pannakabagiyo. Tapno ammuen no kasanoyo nga inaganan ti pannakabagiyo, tawagan ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare®.

Panangidatag iti reklamo iti planomi
Ti proseso ti panagreklamo ket naiduma iti proseso para kadagiti desision iti masakupan ti seguro ken dagiti apelar. No adda reklamoyo, dakayo wenno ti pannakabagiyo ket mabalin a tumawag iti numero ti telepono para kadagiti Reklamo iti Medicare Part D (para kadagiti reklamo maipapan kadagiti agas iti Medicare Part D) a nakalista iti likod ti ID kardyo kas miembro. Padasenminto a risuten ti reklamoyo iti telepono.

No diyo kayat ti tumawag (wenno timmawagkayo ngem saankayo a kontento), mabalinyo nga isurat ti reklamoyo ken ipatulodyo daytoy kadakami.

Mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti reklamo kadagiti Reklamo iti Part C ken D:

Suratandakami iti sumaganad nga adres:

UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Napadaras a Fax: 801-994-1349
Kadawyan a Fax: 801-994-1082

No dumawatkayo iti nakasurat a sungbat, mangidatagkayo iti nakasurat a reklamo, wenno ti reklamoyo ket mainaig iti kalidad ti panangtaripato, sumungbatkamto babaen iti surat.

No agar-aramidkayo ti reklamo gapu ta saanmi nga inaprobaran ti kiddawyo para iti "nadaras a desision iti masakupan ti seguro" wenno "nadaras nga apelar," awtomatiko nga ikkandakayto ti "nadaras" a reklamo. No "nadaras" ti reklamoyo, kayat a sawen daytoy nga itedminto ti sungbatmi kadakayo iti uneg ti 24 nga oras.

  1. Mabalinyo ti mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti Nadaras a Reklamo iti

    Suratandakami iti sumaganad nga adres:
    UnitedHealthcare Community Plan
    Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department:
    P.O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131 0364

  2. Mabalinyo nga i-fax ti nakasurat a napadaras a kiddawyo a toll-free iti 1-801-994-1349; wenno
  3. Mabalinyo a tawagan ti UnitedHealthcare tapno mangidatag iti nadaras a Reklamo.

Siguraduenyo koma nga iraman dagiti sao a "nadaras", "napadaras" wenno "24-nga-oras a panangrepaso" iti kiddawyo.

Tumawagkayo man wenno agsurat, nasken a kaumanyo a dagus ti Serbisio para iti Kustomer. Masapul a maaramid dagiti reklamo mainaig iti Part D iti uneg ti 90 nga aldaw ti kalendario kalpasan a rimsua ti problema a kayatyo nga ireklamo. Masapul a maaramid dagiti reklamo a mainaig iti sabali pay nga isyu iti Medicare wenno Medicaid iti uneg ti 90 nga aldaw ti kalendario kalpasan a rimsua ti problema a kayatyo nga ireklamo. No mabalin, sungbatandakayto a dagus. No kasapulan ti kondision ti salun-atyo ti nadaras a sungbat, aramidenminto dayta. Kaadduan a reklamo ket masungbatan iti uneg ti 30 nga aldaw ti kalendario.

Kitaenyo koma ti proseso ti planoyo para kadagiti Apelar ken Reklamo a masarakan iti Kapitulo 9: Ania ti aramiden no adda problema wenno reklamoyo (dagiti desision iti masakupan ti seguro, apela, reklamo) iti Dokumento ti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro wenno iti handbook ti miembro ti planoyo.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Nasken a suroten ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage dagiti pagannurotan no kasanoda a bigbigen, bantayan, risuten ken i-report amin nga apela ken reklamo.

Dagiti Apela

Mabalin a mangidatag ti apela ti siasinoman kadagiti sumaganad:

  • Mabalinyo ti mangidatag ti apela.
  • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti apela para kadakayo. Mabalinyo a dutokan ti maysa a tao tapno agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti apela para kadakayo babaen panangsurot kadagiti addang iti baba:
    • Itedyo iti plano ti salun-at iti Medicare Advantage ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni ti naganyo dutokak ni nagan ti pannakabagi nga agakem kas pannakabagik iti panagkiddaw ti apelar manipud iti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage maipapan iti panangipaidam wenno pannakaisardeng dagiti medikal a serbisio."
    • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti apelayo.
      • Pislem ditoy tapno mabirukam ken i-download ti CMS Appointment of Representation form.
    • Repasuenyo dagiti proseso Dagiti Apelar ken Reklamo iti planoyo a masarakan iti dokumento nga Ebidensia ti Masakupan ti Seguro.

Ania ti Apela?
Ti apela ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no kayatyo nga adalenda ti maysa a desisyon (panangikeddeng) a naaramid maipapan iti serbisyo, wenno ti gatad a bayadan wenno bayadanto ti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage para iti maysa a serbisyo wenno gatad a nasken a bayadanyo para iti maysa a serbisyo.

Kaano a mabalin nga idatag ti Apela?

Mabalinyo nga idatag ti apela iti uneg ti innem a pulo (60) nga aldaw ti kalendaryo kalpasan ti petsa ti pakaammo ti immuna a panangikeddeng ti organisasyon. Kas pangarigan, mabalinyo ti mangidatag ti apela para iti aniaman kadagiti sumaganad a rason:

  • agkedked ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage nga iraman kas benepisyo wenno bayadan dagiti serbisyo nga iti panagkunayo ket nasken nga iraman ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage.
  • agkedked ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo nga ited kadakayo ti maysa serbisyo nga iti panagkunayo ket nasken a mairaman kas benepisyo.
  • ibabbaba wenno ibasbassit ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantaqge wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo dagiti aw-awatenyo a serbisyo.
  • No iti panagkunayo ket nasapa unay ti panangisardeng ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage dagiti masakupan ti seguro a benepisyoyo.

Laglagipen: Mabalin a maiyat-atiddog ti pagpatinggaan nga innem a pulo (60) nga aldaw no adda nasayaat a rason. Iramanyo iti nakasurat a kiddawyo ti rason no apay a saanyo a naidatag ti reklamo iti uneg ti naituding nga innem a pulo (60) nga aldaw.

Sadino ti pangidatagak ti Apela?

Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami.

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Fax: 1-888-517-7113 : Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-866-373-1081

OR

Tumawag iti 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-866-308-6294

OR

Tumawag iti 1-800-290-4909 TTY 711
8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Apay a mangidatagkayo ti Apela?

Mabalinyo nga usaren ti wagas ti apela no kayatyo a maadal manen ti desisyon (panangikeddeng ti organisasyon) a naaramid mainaig iti serbisyo wenno gatad a binayadan ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage para iti maysa a serbisyo.

Dagiti Napartak a Desisyon/Napadaras nga Apela

Adda karbenganyo nga agkiddaw ken umawat ti napadaras a desisyon a makaapektar iti medikal a panagagasyo kadagiti "Time-Sensitive" a sitwasyon. Ti Time-Sensitive a sitwasyon ket sitwasyon a ti panaguray iti desisyon a maaramid iti uneg ti naituding a tiempo ti kadawyan a wagas ti panagdesisyon ket mabalin a pagpeggadan ti:

  • biag wenno salun-atyo, wenno
  • ti kabaelanyo a mangpasubli iti nasayaat a serbi ti bagiyo.

No agdesision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno ti Mangipapaay iti Kangrunaan a Pannakataripatoyo, segun iti medikal a pagibatayan, a ti sitwasionyo ket Time-Sensitive wenno no tumawag wenno agsurat ti siasinoman a doktor kas suporta iti kiddawyo para iti napadaras a pannakarepaso, mangipaulogto ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage iti desision iti kadarasan a tiempo, ngem saan a naladladaw ngem pitopulo ket dua (72) nga oras ken sangapulo ket uppat (14) nga aldaw ti kalendario, no mausar ti ekstension, kalpasan a maawatda ti kiddaw.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Dagiti Reklamo

Siasino ti mabalin a mangidatag iti Reklamo?

Ti reklamo ket mabalin nga idatag ti siasinoman kadagiti sumaganad:

  • Mabalinyo ti mangidatag iti reklamo.
  • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti reklamo para kadakayo. Mabalinyo ti mangdutok iti maysa a tao nga agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti reklamo para kadakayo babaen kadagiti sumaganad nga addang:
    • Itedyo iti plano ti salun-at iti Medicare Advantage ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni naganyo dutokak ni nagan ti pannakabagi tapno agakem kas pannakabagik iti panagkiddaw iti reklamo manipud iti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage maipapan iti pannakaipaidam wenno pannakaisardeng dagiti medikal a serbisio."
    • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti reklamoyo.

Ania ti Reklamo?

Ti reklamo ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no adda saanyo a kayat wenno problemayo a saan a pakairamanan ti bayad wenno serbisyo ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo. Kas pangarigan, mangidatagkayo iti reklamo : no adda problemayo kadagiti bambanag kas koma ti kalidad ti pannakataripatoyo bayat ti pannakai-ospitalyo; iti panagkunayo ket maal-allukoy kayo nga agikkat iti planoyo; panaguray iti telepono, iti parmasya ti grupo, iti kuwarto a pagurayan, wenno iti kuwarto ti eksaminasyon; napaut unay a panaguray para kadagiti reseta nga agas; ti panagug-ugali dagiti doktoryo, dagiti parmasista iti grupo wenno dadduma a tattao; saan a makasao iti telepono ti maysa a tao tapno dawatenyo ti kasapulanyo nga impormasyon; wenno kinarugit wenno kondisyon ti opisina ti doktor.

Kaano a rumbeng a maidatag ti Reklamo?

Mabalinyo ti mangidatag iti berbal a reklamo babaen panagtawag iti serbisio para iti kostumer wenno iti naisurat a reklamo babaen panagsurat iti plano iti uneg ti innem a pulo (60) nga aldaw kalpasan ti petsa ti pasamak a nakaigapuan ti reklamo. Laglagipen: Mabalin a maiyat-atiddog ti pagpatinggaan nga innem a pulo (60) nga aldaw no adda nasayaat a rason. Iramanyo iti nakasurat a kiddawyo ti rason no apay a saanyo a naidatag ti reklamo iti uneg ti naituding nga innem a pulo (60) nga aldaw.

Napadaras a Reklamo

Adda karbenganyo nga agkiddaw iti napadaras a reklamo no saankayo nga umanamong iti desision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage a mangusar iti ekstension iti kiddawyo para iti panangikeddeng ti organisasion wenno pannakaadal manen ti kasoyo, wenno desision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage a mangproseso iti kiddaw para iti napadaras a pannakaadal manen kas kadawyan a kiddaw. Iti kakasta a kaso, sumungbatto ti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage iti uneg ti duapulo ket uppat (24) nga oras kalpasan pannakaawat.

Sadino ti mabalin a pangidatagan iti Reklamo?

Ti reklamo ket mabalin a maidatag a berbal wenno babaen iti panangisurat.

Mabalin a maidatag ti berbal a reklamo babaen panagtawag iti numero ti Serbisio para iti Kostumer nga adda iti likod ti ID kardyo. Para kadagiti reklamo maipapan kadagiti Agas iti Part D mabalinyo met a tawagan ti numero ti telepono para kadagiti Reklamo iti Medicare Part D a nakalista iti likod ti ID kardyo. No saanyo a marisut ti reklamoyo iti telepono mabalinyo ti mangidatag iti nakasurat a reklamo.

Mabalin nga idatag ti nakasurat a Reklamo babaen panagsurat iti

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Fax: 1-888-517-7113 : Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-866-373-1081

OR

Tumawag iti 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax/Napadaras nga apelar laeng – 1-866-308-6294

OR

Tumawag iti 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Apay a mangidatagkayo ti Reklamo?

Allukoyendakayo nga usarenyo ti wagas ti reklamo no addaan kayo ti aniaman a kita ti reklamo (malaksid iti apela) iti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo, aglalo no dagita a reklamo ket nagbanag manipud iti saan nga umno nga impormasyon, impormasyon a saan a naawatan a nalaing wenno kinakurang ti impormasyon.

Reklamo, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Dagiti Apelar

Panangidatag iti reklamo (panagreklamo) maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo

Ti reklamo ket maysa a kita ti panagreklamo malaksid iti maysa a pakairamanan ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Mausar ti proseso ti reklamo para laeng kadagiti partikular a kita ti problema. Mairaman ditoy dagiti problema a mainaig iti kalidad ti panangtaripato, dagiti oras ti panaguray, ken ti maaw-awatyo a serbisio para iti kustomer. Dagiti reklamo ket saan a pakairamanan dagiti problema a mainaig iti panangaprobar wenno panangbayad kadagiti agas iti Medicare Part D.

Dagiti sumagmamano a kita ti problema a mabalin nga agbanag iti panangidatag iti reklamo ket pakairamanan ti:

  • Isyu iti serbisio a maaw-awatyo manipud iti Serbisio para iti Kustomer.
  • No iti panagriknayo ket al-allukoyendakayo a pumanaw (agikkat manipud) iti plano.
  • No dikay umanamong iti desisionmi a saan nga ited kadakayo ti "nadaras" a desision wenno "nadaras" nga apelar.
  • Saanmi a maited kadakayo ti desision iti uneg ti naikeddeng a tiempo.
  • Saanmi a maited kadakayo dagiti kasapulan a pakaammo.
  • Patienyo a narigat a maawatan dagiti pakaammo ken dadduma pay a nakasurat a materyales manipud kadakami.
  • Napaut unay ti panaguray tapno maited dagiti reseta.
  • Nagubsang nga ugali dagiti parmasista ti network wenno dadduma pay nga empleado.
  • Saanmi a maipatulod ti kasoyo iti Independent Review Entity no dimi maited kadakayo ti desision iti naikeddeng a tiempo.

No sagsagabaenyo dagitoy a problema ken kayatyo ti agreklamo, maaw-awagan daytoy a "panangidatag iti reklamo."

Siasino ti mabalin a mangidatag iti reklamo

Dakayo wenno sabali a tao nga inagananyo ti mabalin a mangidatag iti reklamo. Ti tao nga inagananyo ti agbalin a "pannakabagiyo." Mabalinyo nga inaganan ti kabaggian, gayyem, abogado, parasuporta, doktor wenno uray siasino nga agtignay para kadakayo. Mabalin nga addan sabali a tattao a pinalubosan ti Korte wenno kas maiyannurot iti linteg ti Estado nga agtignay para kadakayo.

No kayatyo nga agtignay para kadakayo ti maysa a tao a saan pay a pinalubosan ti Korte wenno ti linteg ti Estado, dakayo ken dayta a tao ket masapul nga agpirma ken petsaanyo ti testamento a mangmangted iti dayta a tao ti legal a pammalubos kas pannakabagiyo. Tapno ammuen no kasanoyo nga inaganan ti pannakabagiyo, tawagan ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare®.

Panangidatag iti reklamo iti planomi

Ti proseso ti panagreklamo ket naiduma iti proseso para kadagiti desision iti masakupan ti seguro ken dagiti apelar. No adda reklamoyo, dakayo wenno ti pannakabagiyo ket mabalin a tumawag iti numero ti telepono para kadagiti Reklamo iti Medicare Part D (para kadagiti reklamo maipapan kadagiti agas iti Medicare Part D) a nakalista iti likod ti ID kardyo kas miembro. Padasenminto a risuten ti reklamoyo iti telepono.

No diyo kayat ti tumawag (wenno timmawagkayo ngem saankayo a kontento), mabalinyo nga isurat ti reklamoyo ken ipatulodyo daytoy kadakami.

Mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti reklamo iti Part D iti:

UnitedHealthcare Community Plan
Appeals & Grievance Dept.
PO Box 6106, M/S CA 124-0197
Cypress,CA 90630-0016

  • Mabalinyo nga i-fax ti nakasurat a kiddawyo a toll-free iti 1-866-308-6294.
  • Wenno tumawag iti 1-800-290-4009 TTY 711


8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

No dumawatkayo iti nakasurat a sungbat, mangidatagkayo iti nakasurat a reklamo, wenno no ti reklamoyo ket mainaig iti kalidad ti panangtaripato, sumungbatkamto babaen iti surat.

No agar-aramidkayo ti reklamo gapu ta saanmi nga inaprobaran ti kiddawyo para iti "nadaras a desision iti masakupan ti seguro" wenno "nadaras nga apelar," awtomatiko nga ikkandakayto ti "nadaras" a reklamo. No "nadaras" ti reklamoyo, kayat a sawen daytoy nga itedminto ti sungbatmi kadakayo iti uneg ti 24 nga oras.

  1. 1. Mabalinyo ti mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti Nadaras a Reklamo iti Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. iti PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; wenno
  2. Mabalinyo nga i-fax ti nakasurat a kiddawyo a toll-free iti 1-866-308-6296; wenno
  3. Mabalinyo a tawagan ti UnitedHealthcare tapno mangidatag iti nadaras a Reklamo.

Siguraduenyo koma nga iraman dagiti sao a "nadaras", "napadaras" wenno "24-nga-oras a panangrepaso" iti kiddawyo.

  • Wenno Tumawag iti 1-800-290-4009 TTY 711 8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Tumawagkayo man wenno agsurat, nasken a kaumanyo a dagus ti Serbisio para iti Kustomer. Masapul a maaramid ti reklamo iti uneg ti 60 nga aldaw ti kalendario kalpasan a rimsua ti problema a kayatyo nga ireklamo. No mabalin, sungbatandakayto a dagus. No kasapulan ti kondision ti salun-atyo ti nadaras a sungbat, aramidenminto dayta. Kaadduan a reklamo ket masungbatan iti uneg ti 30 nga aldaw ti kalendario.

No masapulmi ti ad-adu pay nga impormasion ken pagimbaganyo ti pannakaitantan wenno dumawatkayo iti ad-adu pay a tiempo, mabalinmi ti mangilatang iti 14 pay nga aldaw ti kalendario (kadagupan a 44 nga aldaw ti kalendario) tapno sungbatan ti reklamoyo.

Repasuen dagiti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro para kadagiti kanayonan a detalye.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Dagiti Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro

Panagdawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro)

Ti inisial a desision iti masakupan ti seguro maipapan kadagiti agasyo iti Part D ket maaw-awagan kas “desision iti masakupan ti seguro.” Ti desision iti masakupan ti seguro ket maysa a desision nga aramidenmi maipapan kadagiti benepisio yo ken masakupan ti seguro wenno maipapan iti gatad a bayadanminto para kadagiti naireseta nga agasyo. Aramidenmi ti desision iti masakupan ti seguro para kadakayo tunggal agdesision kami no ania ti masakupan para kadakayo ken no mano ti bayadanmi. Iti sumagmamano a kaso mabalin nga ikeddengmi a ti maysa nga agas ket saan a masakupan wenno saanen a masakupan ti Medicare para kadakayo. No di kay umanamong iti daytoy a desision iti masakupan ti seguro, mabalinyo ti agaramid iti apelar.

Kadawyan, no ipanyo ti resetayo iti botika ken ibaga kadakayo ti botika a saan a masakupan ti planoyo ti reseta, dayta ket saan a panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Masapul a tumawagkayo wenno agsuratkayo kadakami tapno dumawat iti pormal a desision maipapan iti masakupan ti seguro.

Dagiti kasapulan ken limitasion ti agas

Para kadagiti partikular a naireseta nga agas, limitaran dagiti naisangsangayan a pagannurotan no kasano ken kaano a sakupen ti plano dagitoy. Maysa a grupo dagiti dodoktor ken parmasista ti nangaramid kadagitoy a pagannurotan tapno matulongan dagiti miembromi a mangusar kadagiti agas iti kasayaatan a wagas. Makatulong pay dagitoy naisangsangayan a pagannurotan a mangkontrol iti intero a gastos iti agas, tapno nalaklaka a magtengan ti masakupan ti seguro para iti agasyo. Mabalin nga adda dagiti nayon a kasapulan wenno limitasion ti sumagmamano nga agas a tumulong a mangsigurado ti panagusar a natalged, epektibo ken nalaka a presio No adda maiparit para iti agasyo, kadawyan a kayat a sawen daytoy a masapul nga usarenyo (wenno ti doktoryo) ti proseso ti desision iti masakupan ti seguro ken dumawat kadakami ti eksepsion. Mabalin nga umanamongkami wenno saankami nga umanamong a saan nga ipatungpal ti restriksion para kadakayo.

Mabalinyo nga ammuen no ti agasyo ket addaan kadagiti nayon a kasapulan wenno limitasion babaen panangbirok kadagiti abbreviation iti abay dagiti nagan ti agas iti listaan ti agas ti plano. Tapno biroken ti listaan ti agas ti plano mapan iti Kitaen dagiti plano ken presio ken iserrekyo ti ZIP codeyo. Pilien ti maysa kadagiti available a plano iti lugaryo ken kitaen dagiti detalye ti plano. Masarakanyo ti pormas a kasapulanyo iti seksyon a Dagiti Makatulong a Pamuspusan.

Sumagmamano nga agas a masakupan ti plano a Medicare Part D ti addaan iti "limitado nga access" iti network dagiti botika gapu ta:

  • Ibaga ti FDA a ti agas ket mabalin laeng nga ited dagiti partikular a pasilidad wenno doktor.
  • Dagitoy nga agas ket mabalin nga agkasapulan iti natanang a panangusar, koordinasion ti mangipapaay serbisio wenno edukasion ti pasiente a saan a maisayangkat iti maysa a botika iti network.

Maipakat dagiti kasapulan ken limitasion iti serbisio ti retail ken koreo. Mabalin a mairaman kadagitoy ti:

Maipakauna nga Autorisasion (PA)

Dawaten ti plano a dakayo wenno ti doktoryo ket mangala iti maipakauna nga autorisasion para kadagiti partikular nga agas. Kayat a sawen daytoy a masapul ti plano ti ad-adu pay nga impormasion manipud iti doktoryo tapno siguraduen a ti agas ket maus-usar a husto para iti medikal a kondision a masakupan ti Medicare. No dikay mangala ti panangaprobar, amangan ta saan a sakupen ti plano ti agas.

Dagiti Limitasion ti Kantidad (QL)

Sakupento laeng ti plano ti partikular a gatad daytoy nga agas, wenno maurnong a gatad iti maysa a kategorya dagiti agas (kas koma dagiti opioid), para iti maysa a co-pay wenno iti las-ud ti partikular a bilang dagiti aldaw. Mabalin a maipakat dagitoy a limitasion tapno siguraduen ti natalged ken epektibo a panangusar iti agas. No ireseta ti doktoryo ti ad-adu ngem daytoy a gatad wenno patienna a ti limitasion ket saan a maiyannatup iti sitwasionyo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw a bayadan ti plano ti nayon a kantidad.

Step Therapy (ST)

Adda dagiti epektibo ken nalaklaka ti presiona nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondision kas iti daytoy nga agas. Mabalin a masapul a padasenyo ti maysa wenno ad-adu pay kadagiti sabali nga agas sakbay nga iraman ti plano ti agasyo iti masakupan ti seguro. No napadasyon dagiti sabali nga agas wenno patien ti doktoryo a saan a maiyannatup dagitoy para kadakayo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw iti plano nga iramanna daytoy nga agas iti masakupan ti seguro.

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti Medicare Part B wenno Medicare Part D (B/D)

Depende no kasano a mausar daytoy nga agas, mabalin a mairaman iti masakupan ti Medicare Part B (doktor ken panangtaripato iti salun-at ti outpatient) wenno Medicare Part D (dagiti naireseta nga agas). Mabalin a masapul nga ited ti doktoryo iti plano ti ad-adu pay nga impormasion no kaano a mausarto daytoy nga agas tapno masigurado a husto ti panangsakup ti Medicare iti daytoy.

LAGLAGIPEN: No di kay mangala iti panangaprubar manipud iti plano para iti agas nga addaan kasapulan wenno limitasion sakbay nga usarenyo daytoy, mabalin a dakayo ti masapul a mangbayad iti intero a gatad ti agas.

MAINAYON PAY ITI NASAO ITI NGATO, MABALINYO A KIDDAWEN ITI PLANO NGA ARAMIDENNA DAGITI SUMAGANAD NGA EKSEPSION KADAGITI PAGANNUROTAN TI MASAKUPAN TI SEGURO ITI PLANO

Mabalinyo a kiddawen iti plano a mangaramid iti eksepsion kadagiti pagannurotan iti masakupan ti seguro. Adda sumagmamano a kita dagiti eksepsion a mabalinyo a kiddawen nga aramiden ti plano.

Dagiti Eksepsion iti Pormularyo

  • Mabalinyo a kiddawen iti plano a sakupenna ti agasyo uray pay no awan daytoy iti listaan ti agas ti plano (pormularyo). No maaprubaran ti maysa nga eksepsion iti pormularyo, maipakatto ti co-pay ti saan a kaykayat a brand. Saankayo a mabalin nga agkiddaw iti eksepsion iti gatad ti copayment wenno coinsurance a nasken a bayadanyo para iti agas.

Dagiti Eksepsion iti Panagtinnulong nga Panagbayad

  • No ti agasyo ket adda iti kategoria ti panagtinnulong a panagbayad a nangato unay iti panagkunayo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw iti plano a mangaramid iti eksepsion iti kategoria ti panagtinnulong a panagbayad tapno basbassit ti bayadanyo para iti daytoy.
  • Dagiti agas iti sumagmamano kadagiti kategoria ti panagtinnulong a panagbayad ket saan a maikari para iti daytoy a kita ti eksepsion. Kas pangarigan, no patganmi ti kiddawyo a sakupen ti maysa nga agas nga awan iti Listaan ti Agas ti plano, saanmi a maibabbaba ti gatad ti panagtinnulong a panagbayad para iti dayta nga agas. Mainayon pay:
    • Awan ti eksepsion iti kategoria para kadagiti agas iti Kategoria ti Espesyalidad.
    • Awan ti eksepsion iti kategoria para kadagiti agas iti Kategoria ti Kaykayat a Generic.
    • Awan ti eksepsion iti kategoria para kadagiti branded nga agas kadagiti nangatngato a kategoria no dumawatkayo iti eksepsion tapno maibabbaba iti kategoria ti generic-laeng.
    • Awan ti eksepsion iti kategorya para kadagiti biolohikal (mayindyeksion) nga agas no dumawat kayo iti eksepsion tapno maibaba iti kategoria a saan a naglaon iti sabali pay a biolohikal (mayindyeksion) nga agas.
    • Mabalin laeng a patgan dagiti eksepsion iti kategoria no adda dagiti alternatibo kadagiti nababbaba a kategoria a mausar tapno agasan ti isu met la a kondision kas iti agasyo.

Kadawyan, aprubaranto laeng ti plano ti kiddawyo para iti eksepsion no dagiti alternatibo nga agas a nairaman iti pormularyo ti plano, ti agas iti nababbaba a kategoria wenno dagiti nayon a maiparit iti panagusar ket saan a kas ka-epektibo a pangagas iti kondisionyo ken/wenno mangpataud kadagiti saan a nasayaat a medikal nga epekto kadakayo.

Ti eksepsion ket maysa a kita ti desision iti masakupan ti seguro. Kas kadagiti dadduma a kita ti desision iti masakupan ti seguro, no di mi aprubaran ti kiddawyo para iti eksepsion, mabalinyo nga i-apela ti desisionmi.

Kasano ti dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (agraman dagiti eksepsion iti benepisio)

Tawagan ti numero ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare tapno dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro). No dumawdawatkayo iti eksepsion iti pormularyo wenno iti kategoria wenno dawdawatenyo a sakupen ti plano ti kanayonan a gatad ti agas nga addaan iti limitasion iti kantidad wenno dawdawatenyo iti plano a saanna nga ipatungpal ti kasapulan a step therapy, masapul ti panangilawlawag manipud iti doktoryo a mangsuportar iti dawdawatenyo. Kadawyanna, maaramidto ti desision iti masakupan ti seguro iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti doktoryo (no kasapulan).

Mabalinyo ti dumawat iti napadaras (nadaras) a desision iti masakupan ti seguro no patienyo wenno patien ti doktoryo a ti panaguray agpatingga iti 72 nga oras para iti desisyon ket seryoso a pakadangran ti salun-atyo. No mapatgan ti kiddawyo a mapadaras, masapul nga itedmi kadakayo ti desision iti saan a naladladaw ngem 24 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti mangiresreseta a doktor.

No dakayo ket agtultuloy a miembro ti plano, mabalin a nadlawyo a ti agas iti pormularyo nga agdama nga us-usarenyo ket awan iti pormularyo ti 2019 wenno ti panagtinnulong a panagbayad wenno masakupan ti seguro ket limitado iti sumangbay a tawen. No maapektarankayo iti panagbalbaliw iti masakupan ti seguro nga agas:

  • Makitinnulong iti doktoryo (wenno iti sabali pay a mangireseta) ken dawaten iti plano ti eksepsion tapno masakupan ti agas. No aprubaranmi ti kiddawyo, maalayonto ti agas iti panangrugi ti baro a tawen ti plano.
  • Agbirok iti sabali nga agas a sakupenmi. Mabalinyo ti tumawag iti Serbisio para iti Kustomer tapno dumawat iti listaan dagiti masakupan nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondisyon. Nasken a pagsaritaanyo ken ti doktoryo daytoy a listaan, ta isuna ti makaibaga kadakayo no ania nga ag-agas ti mabalin para kadakayo.

Iti sumagmamano a sitwasion, sakupenminto ti maminsan, temporariyo a suplay. Kabayatan ti tiemo a makaal-alakayo iti temporario a suplay ti agas, nasken a kasaritayo ti doktoryo tapno agdesisionkayo no ania ti aramidenyo no maibus ti temporario a suplayyo. Mabalinyo ti umakar iti sabali nga agas a sakupen ti plano wenno dawaten ti eksepsion iti plano para kadakayo ken sakupen ti agdama nga agasyo. Tapno irugi ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, makiumankayo koma iti UnitedHealthcare.

Isagana dagiti sumaganad nga impormasion no tumawagkayo:

  • Nagan ti miembro
  • Petsa a pannakayanak ti miembro
  • Numero ti ID ti Miembro iti Medicare Part D
  • Nagan ti agas
  • Numero ti telepono ti doktor
  • Numero ti fax ti doktor (no adda)

Mabalinyo met ti agkiddaw iti desision iti masakupan ti seguro/eksepsion babaen panag-log on iti www.optumrx.com ken panangisubmitir iti kiddaw. No dakayo ket baro nga agus-usar iti www.optumrx.com, masapul nga agrehistro kayto sakbay a ma-accessyo ti ramit ti panagkiddaw iti Maipakauna nga Autorisasion. Apaman a makarehistrokayo, masarakanyonto ti ramit para iti Maipakauna nga Autorisasion iti Menu Dagiti Ramit para iti Salun-at. Apaman a naisubmitiren ti kiddawyo, padasenminto ti makiuman iti nangireseta kadakayo tapno mangala iti pangsuportar a palawag ken/wenno nayon a klinikal nga impormasion a kasapulan iti panagaramid iti desisison.

I-download daytoy a pormas tapno dumawat iti eksepsion:

Tapno irugi ti kiddaw, mabalin a makiuman dagiti mangipapaay serbisio iti UnitedHealthcare wenno ag-fax a toll-free iti 1-800-527-0531 para iti Kadawyan a Maipakauna nga Autorisasion wenno 1-800-853-3844 para iti Maipakauna nga Autorisasion para iti Espesialidad. Maitedto kadakayo ti desision ti plano iti kiddawyo babaen iti telepono wenno koreo. Mainayon pay, mapakaammuanto ti nangirugi iti kiddaw babaen iti telepono wenno fax.

Tapno agsaludsod maipapan iti kasasaad ti desision iti masakupan ti seguro, makiuman iti UnitedHealthcare.

Kitaenyo koma ti proseso ti planoyo para kadagiti Apelar ken Reklamo a masarakan iti Kapitulo 9: Ania ti aramiden no adda problema wenno reklamoyo (dagiti desision iti masakupan ti seguro, apelar, reklamo) iti dokumento ti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro wenno iti handbook ti miembro ti planoyo.

Laglagipen: Dagiti agdama a miembro ti plano a nakakumpleton iti proseso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro para kadagiti agasda iti 2019 ket mabalin a saanen a kasapulan a mangkumpleto manen iti daytoy a proseso.

Ania ti mapasamak no saanmi a patgan ti kiddawyo?

No saanmi a patgan ti kiddawyo, patulodandakayto ti nakasurat a sungbat a mangilawlawag kadagiti rason no apay a saan a naaprobaran. No ti immuna a desision ket saanna nga ited ti amin a kiniddawyo, adda karbenganyo nga iyapelar ti desision. Kitaen ti Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Kasano ti mangdutok ti pannakabagi a tumulong kadakayo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro wenno apelar.

Ti pannakabagi ket mabalin a permanente, kas koma ti Power of Attorney, wenno mabalin a maysa a tao a pilienyo a tumulong kadakayo kabayatan laeng ti kaso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Pislem ditoy tapno mabirukam ken i-download ti CMS Appointment of Representation form.

Dakayo ken ti tao nga inagananyo kas autorisado a pannakabagiyo ket masapul nga agpirma iti pormas ti pannakabagi. Masapul a maipatulod daytoy a kasuratan iti UnitedHealthcare P.O. Box 61036 Cypress, CA 90630-9998. Wenno mabalinyo nga i-fax daytoy iti UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR toll-free iti 1-800-527-0531. No tumawag ti para-reseta a doktoryo para kadakayo, saan a masapul ti pormas ti pannakabagi.

Panangaramid iti apelar

No agaramidkami iti desision iti masakupan ti seguro ken saankayo a kontento iti daytoy a desision, mabalinyo nga “iyapelar” ti desision. Iti apela ket maysa a pormal a wagas nga mangkiddaw kenyami nga pasadaan ken sabalian iti masakupan ti panangikeddeng nga naaramidmen.

No agaramidkayo iti apelar, repasuenminto ti inaramidmi a desision iti masakupan ti seguro tapno ammuen no sinurotmi a husto dagiti amin a sumaganad a pagannurotan. Ti apelaryo ket tinaming dagiti sabali a pararepaso a saan a dagiti nangaramid iti orihinal a diyo magustuan a desision. No nakumpletomin ti panangrepaso itedminto kadakayo ti desisionmi.

Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Tukad 1 nga Apelar - Mabalinyo a kiddawen kadakami a repasuenmi ti desision nga intedmi kadakayo a saan a pabor iti masakupan ti seguro, uray no paset laeng ti desisionmi ti saanyo a kiniddaw. Ti apelar iti plano maipapan iti agas iti Medicare Part D ket maaw-awagan pay a "panangikeddeng manen" ti plano.

Tukad 2 nga Apelar – No narepasomin ti apelaryo iti "Tukad 1 nga Apelar" ken saan a pabor kadakayo ti desisionmi, karbenganyo ti agapelar iti Independent Review Entity (IRE).

No maawatmi ti kiddawyo a repasuen ti saan a pabor a desision iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, itedmi ti kiddaw kadagiti tattao iti organisasionmi a saan a nakiraman iti panangaramid iti immuna a panangikeddeng. Makatulong daytoy a mangsigurado a repasuenmi ti kiddawyo manipud iti baro a panirigan.

Tapno mangidatag iti apelar:

  • Agsurat ket iladawan ti apelaryo, ken iraman ti aniaman a dokumento a makatulong iti panagsukisok iti kasoyo. Itedyo ti naganyo, ti numero a pakabigbiganyo kas miembro, ti petsa a pannakayanakyo, ken ti agas a masapulyo. Mabalinyo met ti agkiddaw iti apelar babaen panang-download ken panangibuson iti Pormas ti Panagkiddaw iti Panangikeddeng Manen (PDF)(66.8 KB) wenno babaen iti natalged nga email.
    • Ipatulod ti surat wenno ti Pormas ti Kiddaw iti Pannakaadal Manen(PDF)(66.8 KB) iti Medicare Part D Appeals and Grievance Department P.O. Box 6103 Cypress, CA 90630-0233 8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set
  • Masapul nga ibusonyo ti suratyo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti pannakaited ti saan a pabor a panangikeddeng, wenno iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti saan a panangaprubar iti kiddaw para iti pannakaisubli ti bayad. No mapalabasyo ti 60-nga aldaw a deadline, mabalinyo latta nga idatag ti apelaryo no mangtedkayo iti balido a rason no apay a napalabas ti deadline.
  • Adalento ti Departamento dagiti Apelar ken Reklamo iti Medicare Part D ti kasoyo ken sumungbatto iti surat iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatda ti kiddawyo. Makaawatkayto ti surat a naglaon iti detalyado nga impormasion maipapan iti saan a pannakaaprobar ti masakupan ti seguro.

Masarakan met ti impormasion no kasano ti mangidatag iti Tukad 1 nga Apelar iti likod ti surat ti saan a pabor a desision iti masakupan ti seguro.

Tapno agsaludsod maipanggep iti kasasaad ti maysa nga apela, makiuman iti UnitedHealthcare.

Mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti reklamo iti Part C ken Part D iti:  

Panangikeddeng ti UnitedHealthcare iti Masakupan ti Seguro iti Part C

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax/v 1-501-262-7072

OR

Tumawag: 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Mabalin nga idatag ti apelar babaen ti direkta a panagsurat kadakami.

Panangikeddeng ti UnitedHealthcare iti Masakupan ti Seguro iti Part D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Fax/Napadaras a Fax – 1-501-262-7072 WENNO
Tumawag: 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Aldaw Okt-Mar; Lunes-Biernes Abr-Set

Siasino ti mabalin a mangidatag iti apelaryo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro?

No iyap-apelaryo ti desision iti masakupan ti seguro maipapan iti agas iti Medicare Part D, dakayo, ti autorisado a pannakabagiyo, wenno ti pararesetayo (wenno ti empleado iti opisinana) ti mabalin a mangidatag iti kiddaw para iti kadawyan nga apelar wenno kiddaw para iti nadaras nga apelar.

Kaano a masapul nga idatagyo ti apelaryo?

Masapul nga idatagyo ti kiddawyo para iti apelar iti uneg ti 60 nga aldaw ti kalendario manipud iti petsa a nairaman iti pakaammo maipanggep iti immuna a panangikeddengmi. Mabalin nga ikkandakayo iti ad-adu a tiempo no adda nasayaat a rasonyo no apay a napalabasyo ti deadline.

Kaano a masapul a desisionanmi ti apelaryo?

Para iti kadawyan a desision mainaig iti pannakaisubli ti bayad para iti agas iti Medicare Part D a binayadanyo ken naawatyo ken para kadagiti kiddaw para iti pannakarepaso ti kadawyan nga apelar para kadagiti agas a saanyo pay a naawat:

Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatmi ti kiddaw nga apelar sakbay ti serbisio ken 14 nga aldaw para iti kiddaw a pannakaisubli ti bayad. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 7/14 nga aldaw ti kalendario, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apelar (Independent Review Entity).

Para iti nadaras a desision maipapan iti agas iti Medicare Part D a saanyo pay a naawat.

Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddaw para iti apelar. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 72 nga oras, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apela.

Dagiti sumaruno nga addang no ti sungbat ti plano ket "saan"

No nagkiddawkayo kadagiti agas iti Medicare Part D wenno bayad para kadagiti agas iti Medicare Part D ken saan a naan-anay a pabor kadakayo ti pangngeddengmi iti Tukad 1 nga Apelar, mabalinyo ti mangidatag iti apelar iti Independent Review Entity (Tukad 2 nga Apelar).

No pilienyo ti agapelar, masapul nga ipatulodyo ti kiddaw para iti apelar iti Independent Review Entity (IRE). Ibaganto ti desision a maawatyo manipud iti plano (Tukad 1 nga Apelar) no kasano nga idatag ti apelar, agraman no siasino ti mabalin a mangidatag iti apela ken no kaano a masapul a maidatag daytoy. Masapul nga idatagyo ti apelaryo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa a naawatyo a surat.

Tapno maala ti naurnong a bilang dagiti reklamo, apelar ken eksepsion iti plano kaumanyo koma ti UnitedHealthcare.

Ti sumaganad nga impormasion maipanggep iti Benepisioyo iti Agas iti Medicare Part D ket maala no dawatenyo:

  • Impormasion maipapan kadagiti proseso a mausar tapno makontrol ti panangusar kadagiti serbisio ken panaggasto.
  • Impormasion iti bilang ken pannakataming dagiti naurnong nga apelar ken reklamo mainaig iti kalidad ti pannaripato nga indatag dagiti nakalista iti plano.
  • Pakabuklan ti wagas ti panagbayad a nausar para kadagiti doktor ken dadduma pay a mangipapaay iti pannaripato iti salun-at.
  • Panangiladawan iti pinansiyal a kondisyonmi, agraman ti pakabuklan ti kabaroan nga audited statement.

Dagiti pagannurotan ken proseso ti panangsigurado iti kalidad

Ti programa a Panangimaton iti Panagusar/Panangsigurado iti Kalidad (UM/QA) ket nadisenio a tumulong a mangsigurado iti natalged ken husto a panangusar kadagiti naireseta nga agas a sakup ti Medicare Part D. Nakasentro daytoy a programa iti panangpababa kadagiti saan a nasayaat a pasamak maigapu iti agas ken dagiti interaksion ti agas, pannaka-optimize ti panagusar iti agas, ken panangted kadagiti insentibo tapno mapababa ti gastos no medikal a maiyannatup. Idiaya ti UnitedHealthcare ti programa nga UM/QA nga awan ti nayon a gastos kadagiti miyembro ken dagiti mangipapaay serbisio kadakuada.

Panangimaton iti panagusar

Iraman ti programa nga UM/QA dagiti ramit ti panangimaton tapno allukoyen ti maiyannatup ken maabrut ti presio a panangusar kadagiti naireseta nga agas iti Medicare Part D. Mabalin nga iraman ngem saan a limitado dagitoy a ramit iti: maipakauna nga autorisasion, dagiti klinikal nga edit, limitasion ti kantidad ken step therapy.

Panangsigurado iti kalidad

Kas paset ti programa nga UM/QA, amin a reseta ket repasuen dagiti sistema ti panangrepaso iti panagusar iti agas a naaramid tapno maduktalan ken mataming dagiti sumaganad nga isyu iti klinika:

  • Dagiti limitasion ti Morphine Milligram Equivalent (MME)
  • Dagiti limitasion ti suplay ti opioid kada aldaw (7 nga aldaw a suplay)
  • Dagiti limitasion ti terapeutik a dosis
  • Dagiti interaksion ti agas a napateg iti klinika
    • Panangireseta kadagiti agas nga agpapada ti usarda
    • Saan a maiyannatup wenno saan a husto a terapi iti agas
    • Dagiti kontraindikasion ti agas a partikular iti pasiente
    • Kurang a panagusar

Tumulong ti programa nga UM/QA a mangsigurado a maisayangkat ti panangrepaso iti naireseta a terapi sakbay a maited ti tunggal reseta. Maipatungpal dagitoy a pannakarepaso dagiti aggigiddan nga agas kas klinikal nga edit iti lugar a paglakoan wenno lugar a pakaitedan.

Mainayon pay, takuaten dagiti panangrepaso iti napalabas a panagusar iti agas ti saan a maiyannatup wenno saan a medikal a kasapulan a pannaripato. Mangisayangkat kami iti agtultuloy, kadarato panangrepaso kadagiti datos ti panagtunton iti benepisio tapno matingiting dagiti padron ti panagreseta ken panagusar iti agas a mangipakita iti posible a saan a maiyannatup a panagusar.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Nasken a suroten ti planoyo iti salun-at dagiti pagannurotan no kasanoda a bigbigen, bantayan, risuten ken i-report amin nga apelar ken reklamo.

Ti (Dagiti) Kiddaw para iti Maipakauna nga Autorisasion iti Medicare Part D, Eksepsion iti Pormularyo wenno Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro

Dagiti Maipakauna nga Autorisasion /Eksepsion iti Pormularyo

Listaan dagiti pormas ti maipakauna nga autorisasion iti Medicare Part D

Naireseta nga Agas - Saan a Sakup ti Medicare Part D

Idinto a kaadduan kadagiti naireseta nga agasyo ket sakupento ti Medicare Part D, adda sumagmamano nga agas a saan a sakupen ti Medicare Part D ngem ketdi sakupen ti UnitedHealthcare® Connected™. Mabalinyo a kitaen ti Listaan dagiti Agas a Sakupen ti plano mi iti website mi iti www.myuhc.com/communityplan. Dagiti agas a namarkaan iti asterisk ket saan a sakupen ti Medicare Part D ngem sakupen ti UnitedHealthcare® Connected™ (Medicare-Medicaid Plan). Saanyo a masapul ti agbayad iti aniaman a co-pay para kadagiti agas nga awan iti Part D a sakupen ti planomi.

Laglagipenyo koma a mabalin nga agbaliw ti listaan dagiti agasmi nga agkasapulan iti maipakauna nga autorisasion, eksepsion iti pormularyo wenno panangikeddeng iti masakupan ti seguro

Mangisubmitir iti Maipakauna nga Autorisasion Botika. Kiddaw iti Eksepsion iti Pormularyo wenno Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti OptumRx.

Mangisubmitir iti Kiddaw iti Maipakauna nga Autorisasion ti Botika, Eksepsion iti Pormularyo wenno Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti elektroniko a wagas iti OptumRx.

Dagiti Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro, Dagiti Desision iti Masakupan ti Seguro ken Dagiti Apelar

Dagiti Apela

Siasino ti mabalin a mangidatag iti Apela?

Mabalin a mangidatag ti apela ti siasinoman kadagiti sumaganad:

  • Mabalinyo ti mangidatag ti apela.
  • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti apela para kadakayo. Mabalinyo a dutokan ti maysa a tao tapno agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti apela para kadakayo babaen panangsurot kadagiti addang iti baba:
    • Itedyo iti plano ti salun-at iti Medicare Advantage ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni [ti naganyo] dutokak ni [nagan ti pannakabagi] nga agakem kas pannakabagik iti panagkiddaw ti apelar manipud iti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage maipapan panangipaidam wenno pannakaisardeng dagiti medikal a serbisio."
    • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti apelayo.
    • Kitaenyo koma ti proseso ti planoyo para kadagiti Apelar ken Reklamo a masarakan iti Kapitulo 9: Ania ti aramiden no adda problema wenno reklamoyo (dagiti desision iti masakupan ti seguro, apelar, reklamo) iti Dokumento ti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro wenno iti handbook ti miembro ti planoyo.

Ania ti Apela?

Ti apelar ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no kayatyo nga adalenda ti maysa a desision (panangikeddeng) a naaramid maipapan iti serbisio, wenno ti gatad a bayadan wenno bayadanto ti plano yo ti salun-at para iti maysa a serbisio wenno gatad a nasken a bayadanyo para iti maysa a serbisio.

Kaano a mabalin nga idatag ti Apela?

Mabalinyo nga idatag ti apelar iti uneg ti siam a pulo (90) nga aldaw ti kalendario kalpasan ti petsa ti pakaammo ti immuna a panangikeddeng ti organisasion. Kas pangarigan, mabalinyo ti mangidatag ti apela para iti aniaman kadagiti sumaganad a rason:

  • agkedked ti planoyo iti salun-at a sakupen wenno bayadan dagiti serbisio nga iti panagkunayo ket nasken a sakupen ti planoyo iti salun-at.
  • agkedked ti planoyo iti salun-at wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay ti Medikal a Serbisio nga ipaay kadakayo ti maysa a serbisio nga iti panagkunayo ket nasken a masakupan.
  • ibabbaba wenno ibasbassit ti planoyo iti salun-at wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay Serbisio dagiti aw-awatenyo a serbisio.
  • No iti panagkunayo ket nasapa unay ti panangisardeng ti planoyo iti salun-at kadagiti masakupan ti seguroyo.

Laglagipen: Mabalin a maiyat-atiddog ti pagpatinggaan a siam a pulo (90) nga aldaw no adda nasayaat a rason. Iramanyo iti nakasurat a kiddawyo ti rason no apay a saanyo a naidatag ti reklamo iti uneg ti naituding a siam a pulo (90) nga aldaw.

No agap-apelarkayo gapu ta imbagada kadakayo a ti serbisio nga aw-awatenyo ket makissayan wenno maisardeng, adda nabibiit a panawenyo nga ag-apelar no kayatyo nga ituloymi a sakupen dayta a serbisio kabayatan a maprosproseso ti apelar. Para iti ad-adu pay nga impormasion kitaenyo koma ti Handbook ti Miembro.

Iti kaadduan a kaso, masapul nga idatagyo ti apelaryo iti Plano ti Salun-at. Nupay kasta, no ti problemayo ket maipapan iti serbisio wenno banag a kangrunaan a sakup ti Medicaid wenno ti agpada a Medicare ken Medicaid, mabalinyo ti agkiddaw iti State Hearing a maidatag iti Bureau of State Hearings.

Tapno mangidatag iti State Hearing, masapul a maaramid ti kiddawyo iti uneg ti 90 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatyo ti pakaammo maipanggep kadagiti karbenganyo iti State Hearing. Mangrugi ti 90 nga aldaw ti kalendario iti aldaw kalpasan ti petsa a pannakaibuson ti pakaammo. No adda nasayaat a rason no apay a naladaw mabalin nga iyat-atiddog ti Bureau of State Hearings daytoy a deadline para kadakayo.

Para iti ad-adu pay nga impormasion maipapan kadagiti State Hearing, kitaenyo koma ti Handbook ti Miembro.

Sadino ti pangidatagak ti Apela?

Mabalin a maidatag ti apelar babaen panagtawag kadakami iti 1-800-256-6533 (TTY 711) 8 a.m. agingga 8p.m. lokal nga oras, Lunes agingga’r Biernes (mabalin ti voicemail 24 nga oras kada aldaw/7 nga aldaw kada lawas) panagsurat mismo kadakami, panagtawag kadakami wenno panangisubmitir iti pormas babaen iti elektroniko a wagas.

Kasanoak a Mangirugi iti Apelar?
Tapno irugiyo ti apelaryo, dakayo, ti doktoryo wenno sabali pay a mangipapaay serbisio, wenno ti pannakabagiyo ket masapul a makiuman kadakami. Matawagandakami iti 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lokal nga oras, Lunes – Biernes.

Mabalinyo ti mangisubmitir iti kiddaw iti sumaganad nga address:

Dagiti Apelar iti Part D:
UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Dagiti Kadawyan nga Apelar iti Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Kadawyan a Fax: 877-960-8235

Dagiti Apelar iti Part C:

Suratandakami iti sumaganad nga adres:

UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

Napadaras a Fax: 801-994-1349
Kadawyan a Fax: 801-994-1082

Apay a mangidatagkayo ti Apela?

Mabalinyo nga usaren ti wagas ti apelar no kayatyo a maadal manen ti desision (panangikeddeng ti organisasion) a naaramid mainaig iti serbisio wenno gatad a binayadan ti planoyo iti salun-at para iti maysa a serbisio

Dagiti Napartak a Desisyon/Napadaras nga Apela

Adda karbenganyo nga agkiddaw ken umawat ti napadaras a desisyon a makaapektar iti medikal a panagagasyo kadagiti "Time-Sensitive" a sitwasyon. Ti Time-Sensitive a sitwasyon ket sitwasyon a ti panaguray iti desisyon a maaramid iti uneg ti naituding a tiempo ti kadawyan a wagas ti panagdesisyon ket mabalin a pagpeggadan ti:

  • biag wenno salun-atyo, wenno
  • ti kabaelanyo a mangpasubli iti nasayaat a serbi ti bagiyo.

No agdesision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno ti Mangipapaay iti Kangrunaan a Pannakataripatoyo, segun iti medikal a pagibatayan, a ti sitwasionyo ket Time-Sensitive wenno no tumawag wenno agsurat ti siasinoman a doktor kas suporta iti kiddawyo para iti napadaras a pannakarepaso, mangipaulogto ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage iti desision iti kadarasan a tiempo, ngem saan a naladladaw ngem pitopulo ket dua (72) nga oras ken sangapulo ket uppat (14) nga aldaw ti kalendario, no mausar ti ekstension, kalpasan a maawatda ti kiddaw.

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro

Panagdawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro)

Ti proseso para kadagiti desision iti masakupan ti seguro ken panagaramid kadagiti apelar ket tamingenna dagiti problema a mainaig kadagiti benepisioyo ken masakupan ti seguro para kadagiti naireseta nga agas, agraman dagiti problema a mainaig iti bayad. Daytoy ti proseso nga usarenyo para kadagiti isyu a kas koma no masakupan kadi ti maysa nga agas wenno saan ken ti wagas a pannakasakup ti agas.

Ti umuna a desisyon iti masakupan ti seguro maipanggep kadagiti agasyo iti Part D ket maaw-awagan kas "panangikeddeng iti masakupan ti seguro", wenno "desision iti masakupan ti seguro." Ti desision iti masakupan ti seguro ket maysa a desision nga aramidenmi maipapan kadagiti benepisio yo ken masakupan ti seguro wenno maipapan iti gatad a bayadanminto para kadagiti naireseta nga agasyo. Aramidenmi ti desision iti masakupan ti seguro para kadakayo tunggal agdesision kami no ania ti masakupan para kadakayo ken no mano ti bayadanmi. Iti sumagmamano a kaso mabalin nga ikeddengmi a ti maysa nga agas ket saan a masakupan wenno saanen a masakupan ti Medicare para kadakayo. No di kay umanamong iti daytoy a desision iti masakupan ti seguro, mabalinyo ti agaramid iti apelar.

Dagiti kasapulan ken limitasion ti agas

Para kadagiti partikular a naireseta nga agas, limitaran dagiti naisangsangayan a pagannurotan no kasano ken kaano a sakupen ti plano dagitoy. Maysa a grupo dagiti dodoktor ken parmasista ti nangaramid kadagitoy a pagannurotan tapno matulongan dagiti miembromi a mangusar kadagiti agas iti kasayaatan a wagas. Makatulong pay dagitoy naisangsangayan a pagannurotan a mangkontrol iti intero a gastos iti agas, tapno nalaklaka a magtengan ti masakupan ti seguro para iti agasyo. Adda sumagmamano nga agas a masakupan ti seguro ti addaan nayon a kasapulan wenno limitasion a tumulong a mangsigurado iti natalged, epektibo ken nalaka nga agas. Ken mabalin a masapul ti sumagmamano nga agas ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro tapno paneknekan no sakupen dagitoy ti plano iti Medicare Part D. Ti proseso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro ket palubusannakayo wenno ti mangiresreseta kadakayo tapno agkiddaw iti masakupan ti seguro kadagiti agas nga addaan iti nayon a kasapulan wenno dumawat iti eksepsion kadagiti benepisioyo.

Mabalinyo nga ammuen no ti agasyo ket addaan kadagiti nayon a kasapulan wenno limitasion babaen panangbirok kadagiti abbreviation iti abay dagiti nagan ti agas iti listaan ti agas ti plano. Tapno biroken ti listaan ti agas ti plano mapan iti Panid ti Panagbirok ‘Agbirok iti Agas' ken idownload ti pormularyo ti planoyo.

Sumagmamano nga agas a masakupan ti plano a Medicare Part D ti addaan iti "limitado nga access" iti network dagiti botika gapu ta:

  • Ibaga ti FDA a ti agas ket mabalin laeng nga ited dagiti partikular a pasilidad wenno doktor.
  • Dagitoy nga agas ket mabalin nga agkasapulan iti natanang a panangusar, koordinasion ti mangipapaay serbisio wenno edukasion ti pasiente a saan a maisayangkat iti maysa a botika iti network.

Maipakat dagiti kasapulan ken limitasion iti serbisio ti retail ken koreo. Mabalin a mairaman kadagitoy ti:

Maipakauna nga Autorisasion (PA)

Dawaten ti plano a dakayo wenno ti doktoryo ket mangala iti maipakauna nga autorisasion para kadagiti partikular nga agas. Kayat a sawen daytoy a masapul ti plano ti ad-adu pay nga impormasion manipud iti doktoryo tapno siguraduen a ti agas ket maus-usar a husto para iti medikal a kondision a masakupan ti Medicare. No dikay mangala ti panangaprobar, amangan ta saan a sakupen ti plano ti agas.

Dagiti Limitasion ti Kantidad (QL)

Sakupento laeng ti plano ti partikular a gatad daytoy nga agas para iti maysa a co-pay wenno iti las-ud ti partikular a bilang dagiti aldaw. Mabalin a maipakat dagitoy a limitasion tapno siguraduen ti natalged ken epektibo a panangusar iti agas. No ireseta ti doktoryo ti ad-adu ngem daytoy a gatad wenno patienna a ti limitasion ket saan a maiyannatup iti sitwasionyo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw a bayadan ti plano ti nayon a kantidad.

Step Therapy (ST)

Adda dagiti epektibo ken nalaklaka ti presiona nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondision kas iti daytoy nga agas. Mabalin a masapul a padasenyo ti maysa wenno ad-adu pay kadagiti sabali nga agas sakbay nga iraman ti plano ti agasyo iti masakupan ti seguro. No napadasyon dagiti sabali nga agas wenno patien ti doktoryo a saan a maiyannatup dagitoy para kadakayo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw iti plano nga iramanna daytoy nga agas iti masakupan ti seguro.

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti Medicare Part B wenno Medicare Part D (B/D)

Depende no kasano a mausar daytoy nga agas, mabalin a mairaman iti masakupan ti Medicare Part B (doktor ken panangtaripato iti salun-at ti outpatient) wenno Medicare Part D (dagiti naireseta nga agas). Mabalin a masapul nga ited ti doktoryo iti plano ti ad-adu pay nga impormasion no kaano a mausarto daytoy nga agas tapno masigurado a husto ti panangsakup ti Medicare iti daytoy.

LAGLAGIPEN: No di kay mangala iti panangaprubar manipud iti plano para iti agas nga addaan kasapulan wenno limitasion sakbay nga usarenyo daytoy, mabalin a dakayo ti masapul a mangbayad iti intero a gatad ti agas.

MAINAYON PAY ITI NASAO ITI NGATO, MABALINYO A KIDDAWEN ITI PLANO NGA ARAMIDENNA DAGITI SUMAGANAD NGA EKSEPSION KADAGITI PAGANNUROTAN TI MASAKUPAN TI SEGURO ITI PLANO

Mabalinyo a kiddawen iti plano a mangaramid iti eksepsion kadagiti pagannurotan iti masakupan ti seguro. Adda sumagmamano a kita dagiti eksepsion a mabalinyo a kiddawen nga aramiden ti plano.

Dagiti Eksepsion iti Pormularyo

  • Mabalinyo a kiddawen iti plano a sakupenna ti agasyo uray pay no awan daytoy iti listaan ti agas ti plano (pormularyo). No maaprubaran ti maysa nga eksepsion iti pormularyo, maipakatto ti co-pay ti saan a kaykayat a brand.

Dagiti Eksepsion iti Kategorya

  • Mabalinyo a dawaten iti plano a mangted daytoy iti nangatngato a lebel ti masakupan ti seguro para iti agasyo. No ti agasyo ket adda iti lebel wenno kategorya ti saan a kaykayat, mabalinyo a dawaten iti plano a sakupenna daytoy iti gatad ti panagtinnulong a panagbayad a maipakat kadagiti agas nga adda iti kaykayat a kategorya. Iti kasta, bumaba ti gatad a masapul a bayadanyo para iti agasyo. Laglagipenyo koma, no patganmi ti kiddawyo a sakupen ti maysa nga agas nga awan iti pormularyo ti plano, saanyo mabalin a dawaten kadakami a mangipaaykami ti nangatngato a lebel ti masakupan ti seguro para iti agas.

Laglagipen: Awan ti eksepsion iti kategorya para kadagiti agas iti kategorya ti espesialidad.

Kadawyan, aprubaranto laeng ti plano ti kiddawyo para iti eksepsion no dagiti alternatibo nga agas a nairaman iti pormulayo ti plano, ti agas iti nababbaba a kategorya wenno dagiti nayon a maiparit iti panagusar ket saan a kas ka-epektibo a pangagas iti kondisionyo ken/wenno mangpataud kadagiti saan a nasayaat a medikal nga apekto kadakayo.

Kasano ti dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (agraman dagiti eksepsion iti benepisio)

Tawagan ti numero ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare tapno dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro). No dumawdawatkayo iti eksepsion iti pormularyo wenno iti kategoria wenno dawdawatenyo a sakupen ti plano ti kanayonan a gatad ti agas nga addaan iti limitasion iti kantidad wenno dawdawatenyo iti plano a saanna nga ipatungpal ti kasapulan a step therapy, masapul ti panangilawlawag manipud iti doktoryo a mangsuportar iti dawdawatenyo. Kadawyanna, maaramidto ti desision iti masakupan ti seguro iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti doktoryo (no kasapulan).

Mabalinyo ti dumawat iti napadaras (nadaras) a desision iti masakupan ti seguro no patienyo wenno patien ti doktoryo a ti panaguray agpatingga iti 72nga oras para iti desision ket serioso a pakadangran ti salun-atyo. No mapatgan ti kiddawyo a mapadaras, masapul nga itedmi kadakayo ti desision iti saan a naladladaw ngem 24 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti mangiresreseta a doktor.

No agtultuloykayo a miembro ti plano, mabalin a madlawyo a ti maysa nga agas iti pormularyo nga us-usarenyo iti agdama ket awan iti 2018 pormularyo wenno limitado ti panagtinnulong a panagbayad wenno masakupan ti seguro para iti daytoy iti sumangbay a tawen.
No apektarannakayo ti panagbalbaliw iti masakupan ti seguro nga agas, mabalinyo ti:

  • Makitinnulong iti doktoryo (wenno iti sabali pay a mangireseta) ken dawaten iti plano ti eksepsion tapno masakupan ti agas. No aprobaranmi ti kiddawyo, maalayonto ti agas iti panangrugi ti baro a tawen ti plano.
  • Agbirok iti sabali nga agas a sakupenmi. Mabalinyo ti tumawag iti Serbisio para iti Kustomer tapno dumawat iti listaan dagiti masakupan nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondisyon. Nasken a pagsaritaanyo ken ti doktoryo daytoy a listaan, ta isuna ti makaibaga kadakayo no ania nga ag-agas ti mabalin para kadakayo.

Iti sumagmamano a sitwasion, sakupenminto ti maminsan, temporariyo a suplay. Kabayatan ti tiemo a makaal-alakayo iti temporario a suplay ti agas, nasken a kasaritayo ti doktoryo tapno agdesisionkayo no ania ti aramidenyo no maibus ti temporario a suplayyo. Mabalinyo a sukatan iti sabali nga agas a sakupen ti plano wenno dawaten iti plano ti eksepsion para kadakayo ken sakupenna ti agdama nga agasyo. Tapno irugi ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, makiumankay koma iti UnitedHealthcare.

Isagana dagiti sumaganad nga impormasion no tumawagkayo:

  • Nagan ti miembro
  • Petsa a pannakayanak ti miembro
  • Numero ti ID ti Miembro iti Medicare Part D
  • Nagan ti agas
  • Numero ti telepono ti doktor
  • Numero ti fax ti doktor (no adda)

Panangikeddeng iti masakupan ti seguro iti Part C ken Part D:

No adda saludsodyo, tawaganyo koma ti UnitedHealthcare Connected® iti 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lokal nga oras, Lunes – Biernes

Para iti desision iti masakupan ti seguro iti Part C:

Agsurat iti: UnitedHealthcare Community Plan of Texas,
14141 Southwest Freeway
Suite 800
Sugar Land, TX 77478

Fax: 1-877-950-6885

Para iti desision iti masakupan ti seguro iti Part D:

Agsurat iti: UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Part D/Texas Medicaid Standard Appeals
PO Box 6103
Cypress, CA 90630-9998

Fax: 1-877-960-8235

Mabalinyo pay ti dumawat iti desision iti masakupan ti seguro/eksepsion babaen panag-log on iti www.optumrx.com ken panangisubmitir iti kiddaw. No dakayo ket baro nga agus-usar iti www.optumrx.com, masapulyo ti agrehistro sakbay a maka-accesskayo iti ramit para iti panagkiddaw iti Maipakauna nga Autorisasion. Apaman a makarehistrokayo, masarakanyonto ti ramit para iti Maipakauna nga Autorisasion iti Menu Dagiti Ramit para iti Salun-at. Apaman a naisubmitiren ti kiddawyo, padasenminto ti makiuman iti nangireseta kadakayo tapno mangala iti pangsuportar a palawag ken/wenno nayon a klinikal nga impormasion a kasapulan iti panagaramid iti desisison.

I-download daytoy a pormas tapno dumawat iti eksepsion:

Tapno irugi ti panagkiddaw, mabalin a makiuman dagiti mangipapaay serbisio iti UnitedHealthcare wenno agi-fax a toll-free iti 1-800-527-0531 para iti Kadawyan a Maipakauna nga Autorisasion wenno 1-800-853-3844 para iti Maipakauna nga Autorisasion para iti Espesialidad. Maitedto kadakayo ti desision ti plano iti kiddawyo babaen iti telepono wenno koreo. Mainayon pay, mapakaammuanto ti nangirugi iti kiddaw babaen iti telepono wenno fax.

Tapno agsaludsod maipapan iti kasasaad ti desision iti masakupan ti seguro, makiuman iti UnitedHealthcare.

• Kitaenyo koma ti proseso ti planoyo para kadagiti Apelar ken Reklamo a masarakan iti Kapitulo 9: Ania ti aramiden no adda problema wenno reklamoyo (dagiti desision iti masakupan ti seguro, apela, reklamo) iti Dokumento ti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro wenno iti handbook ti miembro ti planoyo.

Laglagipen: Dagiti agdama a miembro ti plano a nakakumpleton iti proseso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro para kadagiti agasda iti 2019 ket mabalin a saanen a kasapulan a mangkumpleto manen iti daytoy a proseso.

Ania ti mapasamak no saanmi a patgan ti kiddawyo?

No saanmi a patgan ti kiddawyo, patulodandakayto ti nakasurat a sungbat a mangilawlawag kadagiti rason no apay a saan a naaprobaran. No ti immuna a desision ket saanna nga ited ti amin a kiniddawyo, adda karbenganyo nga iyapelar ti desision. Kitaen ti Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Kasano ti mangdutok ti pannakabagi a tumulong kadakayo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro wenno apelar.

Ti pannakabagi ket mabalin a permanente, kas koma ti Power of Attorney, wenno mabalin a maysa a tao a pilienyo a tumulong kadakayo kabayatan laeng ti kaso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. I-download ti pormas ti pannakabagi.

Dakayo ken ti tao nga inagananyo kas autorisado a pannakabagiyo ket masapul nga agpirma iti pormas ti pannakabagi. Masapul a maipatulod daytoy a kasuratan iti

Dagiti Apelar iti Part D:

UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Dagiti Kadawyan nga Apelar iti Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Kadawyan a Fax: 877-960-8235

Dagiti Apelar iti Part C:

Suratandakami iti sumaganad nga adres:
UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Napadaras a Fax: 801-994-1349
Kadawyan a Fax: 801-994-1082

No tumawag ti para-reseta a doktoryo para kadakayo, saan a masapul ti pormas ti pannakabagi.

Panangaramid iti apelar

No agaramid kami iti masakupan a panangikeddeng ket saan ka a mapnek iti daytoy nga pangikeddeng, mabilin ka nga "mangapela" ti panangikeddeng. Iti apela ket maysa a pormal a wagas nga mangkiddaw kenyami nga pasadaan ken sabalian iti masakupan ti panangikeddeng nga naaramidmen.

No agaramidkayo iti apelar, repasuenminto ti inaramidmi a desision iti masakupan ti seguro tapno ammuen no sinurotmi a husto dagiti amin a sumaganad a pagannurotan. Ti apelaryo ket tinaming dagiti sabali a pararepaso a saan a dagiti nangaramid iti orihinal a diyo magustuan a desision. No nakumpletomin ti panangrepaso itedminto kadakayo ti desisionmi.

Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Tukad 1 nga Apelar - Mabalinyo a kiddawen kadakami a repasuenmi ti saan a pabor a desision iti masakupan ti seguro nga intedmi kadakayo, uray no paset laeng ti desisionmi ti saanyo a kiniddaw. Ti apelar iti plano maipapan iti agas iti Medicare Part D ket maaw-awagan pay a "panangikeddeng manen" ti plano.

Tukad 2 nga Apelar – No narepasomin ti apelaryo iti "Tukad 1 nga Apelar" ken saan a pabor kadakayo ti desisionmi, karbenganyo ti agapelar iti Independent Review Entity (IRE).

No maawatmi ti kiddawyo a repasuen ti saan a pabor a desision iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, itedmi ti kiddaw kadagiti tattao iti organisasionmi a saan a nakiraman iti panangaramid iti immuna a panangikeddeng. Makatulong daytoy a mangsigurado a repasuenmi ti kiddawyo manipud iti baro a panirigan.

Tapno mangidatag iti apelar:

  • Agsurat ket iladawan ti apelaryo, ken iraman ti aniaman a dokumento a makatulong iti panagsukisok iti kasoyo. Itedyo ti naganyo, ti numero a pakabigbiganyo kas miembro, ti petsa a pannakayanakyo, ken ti agas a masapulyo. Mabalinyo met ti agkiddaw iti apelar babaen panang-download ken panangibuson iti Pormas ti Panagkiddaw iti Pannakaadal Manen wenno babaen iti natalged nga email.

Dagiti Apelar iti Part D:

UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Dagiti Kadawyan nga Apelar iti Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Kadawyan a Fax: 877-960-8235

Dagiti Apelar iti Part C:

Suratandakami iti sumaganad nga adres:
UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Napadaras a Fax: 801-994-1349
Kadawyan a Fax: 801-994-1082

Masapul nga ibusonyo ti suratyo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti pannakaited ti saan a pabor a panangikeddeng, wenno iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti saan a panangaprubar iti kiddaw para iti pannakaisubli ti bayad. No mapalabasyo ti 60-nga aldaw a deadline, mabalinyo latta nga idatag ti apelaryo no mangtedkayo iti balido a rason no apay a napalabas ti deadline.

  • Laglagipen: No agkidkiddawkayo iti napadaras (nadaras) nga apelar, mabalinyo met a tawagan ti UnitedHealthcare.
  • Adalento ti Departamento dagiti Apelar ken Reklamo iti Medicare Part D ti kasoyo ken sumungbatto iti surat iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatda ti kiddawyo. Makaawatkayto ti surat a naglaon iti detalyado nga impormasion maipapan iti saan a pannakaaprobar ti masakupan ti seguro.
  • Masarakan met ti impormasion no kasano ti mangidatag iti Tukad 1 nga Apelar iti likod ti surat ti saan a pabor a desision iti masakupan ti seguro.

Tapno agsaludsod maipanggep iti kasasaad ti maysa nga apela, makiuman iti UnitedHealthcare.

Siasino ti mabalin a mangidatag iti apelaryo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro?

No iyap-apelaryo ti desision iti masakupan ti seguro maipapan iti agas iti Medicare Part D, dakayo, ti autorisado a pannakabagiyo, wenno ti pararesetayo (wenno ti empleado iti opisinana) ti mabalin a mangidatag iti kiddaw para iti kadawyan nga apelar wenno kiddaw para iti nadaras nga apelar.

Kaano a masapul nga idatagyo ti apelaryo?

Masapul nga idatagyo ti kiddawyo para iti apelar iti uneg ti 60 nga aldaw ti kalendario manipud iti petsa a nairaman iti pakaammo maipanggep iti immuna a panangikeddengmi. Mabalin nga ikkandakayo iti ad-adu a tiempo no adda nasayaat a rasonyo no apay a napalabasyo ti deadline.

Kaano a masapul a desisionanmi ti apelaryo?

Para iti kadawyan a desision mainaig iti pannakaisubli ti bayad para iti agas iti Medicare Part D a binayadanyo ken naawatyo ken para kadagiti kiddaw para iti pannakarepaso ti kadawyan nga apelar para kadagiti agas a saanyo pay a naawat:

Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatmi ti kiddaw para iti apelar. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendaro, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apelar (Independent Review Entity).

Para iti nadaras a desision maipapan iti agas iti Medicare Part D a saanyo pay a naawat.

Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddaw para iti apelar. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 72 nga oras, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apela.

Dagiti sumaruno nga addang no ti sungbat ti plano ket "saan"

No nagkiddawkayo kadagiti agas iti Medicare Part D wenno bayad para kadagiti agas iti Medicare Part D ken saan a naan-anay a pabor kadakayo ti pangngeddengmi iti Tukad 1 nga Apelar, mabalinyo ti mangidatag iti apelar iti Independent Review Entity (Tukad 2 nga Apelar).

No pilienyo ti agapelar, masapul nga ipatulodyo ti kiddaw para iti apelar iti Independent Review Entity (IRE). Ibaganto ti desision a maawatyo manipud iti plano (Tukad 1 nga Apelar) no kasano nga idatag ti apelar, agraman no siasino ti mabalin a mangidatag iti apela ken no kaano a masapul a maidatag daytoy. Masapul nga idatagyo ti apelaryo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa a naawatyo a surat.

Tapno maala ti naurnong a bilang dagiti reklamo, apelar ken eksepsion iti plano kaumanyo koma ti UnitedHealthcare.

Ti sumaganad nga impormasion maipanggep iti Benepisioyo iti Agas iti Medicare Part D ket maala no dawatenyo:

  • Impormasion maipapan kadagiti proseso a mausar tapno makontrol ti panangusar kadagiti serbisio ken panaggasto.
  • Impormasion iti bilang ken pannakataming dagiti naurnong nga apelar ken reklamo mainaig iti kalidad ti pannaripato nga indatag dagiti nakalista iti plano.
  • Pakabuklan ti wagas ti panagbayad a nausar para kadagiti doktor ken dadduma pay a mangipapaay iti pannaripato iti salun-at.
  • Panangiladawan iti pinansial a kondisionmi, agraman ti pakabuklan ti kabaruan nga audited statement.

Dagiti pagannurotan ken proseso ti panangsigurado iti kalidad

Ti programa a Panangimaton iti Panagusar/Panangsigurado iti Kalidad (UM/QA) ket nadisenio a tumulong a mangsigurado iti natalged ken husto a panangusar kadagiti naireseta nga agas a sakup ti Medicare Part D. Nakasentro daytoy a programa iti panangpababa kadagiti saan a nasayaat a pasamak maigapu iti agas ken dagiti interaksion ti agas, pannaka-optimize ti panagusar iti agas, ken panangted kadagiti insentibo tapno mapababa ti gastos no medikal a maiyannatup. Idiaya ti UnitedHealthcare ti programa nga UM/QA nga awan ti nayon a gastos kadagiti miembro ken dagiti mangipapaay serbisio kadakuada.

Panangimaton iti panagusar

Iraman ti programa nga UM/QA dagiti ramit ti panangimaton tapno allukoyen ti maiyannatup ken maabrut ti presio a panangusar kadagiti naireseta nga agas iti Medicare Part D. Mabalin nga iraman ngem saan a limitado dagitoy a ramit iti: maipakauna nga autorisasion, dagiti klinikal nga edit, limitasion ti kantidad ken step therapy.

Panangsigurado iti kalidad

Kas paset ti programa nga UM/QA, amin a reseta ket repasuen dagiti sistema ti panangrepaso iti panagusar iti agas a naaramid tapno maduktalan ken mataming dagiti sumaganad nga isyu iti klinika:

  • Dagiti interaksion ti agas a napateg iti klinika
  • Panangireseta kadagiti agas nga agpapada ti usarda
  • Saan a maiyannatup wenno saan a husto a terapi iti agas
  • Dagiti kontraindikasion ti agas a partikular iti pasiente
  • Sobra a panagusar ken kurang a panagusar
  • Panagabusar wenno saan a husto a panagusar

Tumulong ti programa nga UM/QA a mangsigurado a maisayangkat ti panangrepaso iti naireseta a terapi sakbay a maited ti tunggal reseta. Maipatungpal dagitoy a pannakarepaso dagiti aggigiddan nga agas kas klinikal nga edit iti lugar a paglakoan wenno lugar a pakaitedan.

Mainayon pay, takuaten dagiti panangrepaso iti napalabas a panagusar iti agas ti saan a maiyannatup wenno saan a medikal a kasapulan a pannaripato. Mangisayangkat kami iti agtultuloy, kadarato panangrepaso kadagiti datos ti panagtunton iti benepisio tapno matingiting dagiti padron ti panagreseta ken panagusar iti agas a mangipakita iti posible a saan a maiyannatup a panagusar.

Dagiti Reklamo

Siasino ti mabalin a mangidatag iti Reklamo?

Ti reklamo ket mabalin nga idatag ti siasinoman kadagiti sumaganad:

  • Mabalinyo ti mangidatag iti reklamo.
  • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti reklamo para kadakayo. Mabalinyo ti mangdutok iti maysa a tao nga agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti reklamo para kadakayo babaen kadagiti sumaganad nga addang:
    • Itedyo iti plano ti salun-at iti Medicare Advantage ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, [ti naganyo] dutokak ni [nagan ti pannakabagi] tapno agakem kas pannakabagik iti panagkiddaw iti reklamo manipud iti plano yo iti salun-at iti Medicare Advantage mainaig iti pannakaipaidam wenno pannakaisardeng dagiti medikal a serbisio."
    • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.

Ania ti Reklamo?

Ti reklamo ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no adda reklamoyo wenno problemayo a saan a pakairamanan ti bayad wenno serbisio ti planoyo iti salun-at wenno Nakakontrata a Mangipapaay ti Medikal a Serbisio. Kas pangarigan, mangidatagkayo iti reklamo : no adda problemayo kadagiti bambanag kas koma ti kalidad ti pannakataripatoyo bayat ti pannakai-ospitalyo; iti panagkunayo ket maal-allukoy kayo nga agikkat iti planoyo; panaguray iti telepono, iti parmasya ti grupo, iti kuwarto a pagurayan, wenno iti kuwarto ti eksaminasyon; napaut unay a panaguray para kadagiti reseta nga agas; ti panagug-ugali dagiti doktoryo, dagiti parmasista iti grupo wenno dadduma a tattao; saan a makasao iti telepono ti maysa a tao tapno dawatenyo ti kasapulanyo nga impormasyon; wenno kinarugit wenno kondisyon ti opisina ti doktor.

Kaano a rumbeng a maidatag ti Reklamo?

Masapul a maaramid dagiti reklamo mainaig iti Part D iti uneg ti 90 nga aldaw ti kalendario kalpasan a rimsua ti problema a kayatyo nga ireklamo. Masapul a maaramid dagiti reklamo a mainaig iti sabali pay nga Isyu iti Medicare wenno Medicaid iti uneg ti 90 nga aldaw ti kalendario kalpasan a rimsua ti problema a kayatyo nga ireklamo. No mabalin, sungbatandakayto a dagus. No kasapulan ti kondision ti salun-atyo ti nadaras a sungbat, aramidenminto dayta. Dagiti reklamo maipanggep iti access iti panangtaripato ket masungbatan iti uneg ti 2 nga aldaw ti trabaho.

Napadaras a Reklamo

Adda karbenganyo nga agkiddaw iti napadaras a reklamo no saankayo nga umanamong iti desision ti planoyo iti salun-at a mangusar iti ekstension iti kiddawyo para iti panangikeddeng ti organisasion wenno pannakaadal manen ti kasoyo, wenno desision ti planoyo iti salun-at a mangproseso iti kiddaw para iti napadaras a pannakaadal manen kas kadawyan a kiddaw. Iti kakasta a kaso, sumungbatto ti planoyo ti salun-at iti uneg ti duapulo ket uppat (24) nga oras kalpasan pannakaawat.

Sadino ti mabalin a pangidatagan iti Reklamo?

Tawagan Dagiti Serbisio iti Miembro iti 1-800-256-6533 (TTY 711) 8 a.m. – 8 p.m. lokal nga oras, Lunes agingga’t Biernes (mabalin ti voicemail 24 nga oras kada aldaw/7 nga aldaw kada lawas).  

Apay a mangidatagkayo ti Reklamo?

Allukoyendakayo nga usarenyo ti wagas ti panagreklamo no addaankayo ti aniaman a kita ti reklamo (malaksid iti apelar) iti planoyo iti salun-at wenno Nakakontrata a Mangipapaay ti Medikal a Serbisio, aglalo no dagita a reklamo ket nagbanag manipud iti saan nga umno nga impormasion, impormasion a saan a naawatan a naimbag wenno kinakurang ti impormasion

Reklamo, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Dagiti Apelar

Panangidatag iti reklamo (panagreklamo) maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo

Ti reklamo ket maysa a kita ti panagreklamo malaksid iti maysa a pakairamanan ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Mausar ti proseso ti reklamo para laeng kadagiti partikular a kita ti problema. Mairaman ditoy dagiti problema a mainaig iti kalidad ti panangtaripato, dagiti oras ti panaguray, ken ti maaw-awatyo a serbisio para iti kustomer. Dagiti reklamo ket saan a pakairamanan dagiti problema a mainaig iti panangaprobar wenno panangbayad kadagiti agas iti Medicare Part D.

Dagiti sumagmamano a kita ti problema a mabalin nga agbanag iti panangidatag iti reklamo ket pakairamanan ti:

  • Isyu iti serbisio a maaw-awatyo manipud iti Serbisio para iti Kustomer.
  • No iti panagriknayo ket al-allukoyendakayo a pumanaw (agikkat manipud) iti plano.
  • No dikay umanamong iti desisionmi a saan nga ited kadakayo ti "nadaras" a desision wenno "nadaras" nga apelar.
  • Saanmi a maited kadakayo ti desision iti uneg ti naikeddeng a tiempo.
  • Saanmi a maited kadakayo dagiti kasapulan a pakaammo.
  • Patienyo a narigat a maawatan dagiti pakaammo ken dadduma pay a nakasurat a materyales manipud kadakami.
  • Napaut unay ti panaguray tapno maited dagiti reseta.
  • Nagubsang nga ugali dagiti parmasista ti network wenno dadduma pay nga empleado.
  • Saanmi a maipatulod ti kasoyo iti Independent Review Entity no dimi maited kadakayo ti desision iti naikeddeng a tiempo.

No sagsagabaenyo dagitoy a problema ken kayatyo ti agreklamo, maaw-awagan daytoy a "panangidatag iti reklamo."

Siasino ti mabalin a mangidatag iti reklamo

Dakayo wenno sabali a tao nga inagananyo ti mabalin a mangidatag iti reklamo. Ti tao nga inagananyo ti agbalin a "pannakabagiyo." Mabalinyo nga inaganan ti kabaggian, gayyem, abogado, parasuporta, doktor wenno uray siasino nga agtignay para kadakayo. Mabalin nga addan sabali a tattao a pinalubosan ti Korte wenno kas maiyannurot iti linteg ti Estado nga agtignay para kadakayo.

No kayatyo nga agtignay para kadakayo ti maysa a tao a saan pay a pinalubosan ti Korte wenno ti linteg ti Estado, dakayo ken dayta a tao ket masapul nga agpirma ken petsaanyo ti testamento a mangmangted iti dayta a tao ti legal a pammalubos kas pannakabagiyo. Tapno ammuen no kasanoyo nga inaganan ti pannakabagiyo, tawagan ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare®.

Panangidatag iti reklamo iti planomi

Ti proseso ti panagreklamo ket naiduma iti proseso para kadagiti desision iti masakupan ti seguro ken dagiti apelar. No adda reklamoyo, dakayo wenno ti pannakabagiyo ket mabalin a tumawag iti numero ti telepono para kadagiti Reklamo iti Medicare Part D (para kadagiti reklamo maipapan kadagiti agas iti Medicare Part D) a nakalista iti likod ti ID kardyo kas miembro. Padasenminto a risuten ti reklamoyo iti telepono.

No diyo kayat ti tumawag (wenno timmawagkayo ngem saankayo a kontento), mabalinyo nga isurat ti reklamoyo ken ipatulodyo daytoy kadakami.

Mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti reklamo kadagiti Reklamo iti Part C ken D:

UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Wenno
Napadaras a Fax: 801-994-1349
Kadawyan a Fax: 801-994-1082.

No dumawatkayo iti nakasurat a sungbat, mangidatagkayo iti nakasurat a reklamo, wenno ti reklamoyo ket mainaig iti kalidad ti panangtaripato, sumungbatkamto babaen iti surat.

No agar-aramidkayo ti reklamo gapu ta saanmi nga inaprobaran ti kiddawyo para iti "nadaras a desision iti masakupan ti seguro" wenno "nadaras nga apelar," awtomatiko nga ikkandakayto ti "nadaras" a reklamo. No "nadaras" ti reklamoyo, kayat a sawen daytoy nga itedminto ti sungbatmi kadakayo iti uneg ti 24 nga oras.

  1. Mabalinyo nga i-fax ti nakasurat a napadaras a kiddawyo a toll-free iti 1-801-994-1349; wenno
    Mabalinyo a tawagan ti UnitedHealthcare tapno mangidatag iti nadaras a Reklamo.

Siguraduenyo koma nga iraman dagiti sao a "nadaras", "napadaras" wenno "24-nga-oras a panangrepaso" iti kiddawyo.

Tumawagkayo man wenno agsurat, nasken a kaumanyo a dagus ti Serbisio para iti Kustomer. Masapul a maaramid dagiti reklamo mainaig iti Part D iti uneg ti 90 nga aldaw ti kalendario kalpasan a rimsua ti problema a kayatyo nga ireklamo. Masapul a maaramid dagiti reklamo a mainaig iti sabali pay nga isyu iti Medicare wenno Medicaid iti uneg ti 90 nga aldaw ti kalendario kalpasan a rimsua ti problema a kayatyo nga ireklamo. No mabalin, sungbatandakayto a dagus. No kasapulan ti kondision ti salun-atyo ti nadaras a sungbat, aramidenminto dayta. Kaadduan a reklamo ket masungbatan iti uneg ti 30 nga aldaw ti kalendario.

  • Kitaenyo koma ti proseso ti planoyo para kadagiti Apelar ken Reklamo a masarakan iti Kapitulo 9: Ania ti aramiden no adda problema wenno reklamoyo (dagiti desision iti masakupan ti seguro, apela, reklamo) iti Dokumento ti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro wenno iti handbook ti miembro ti planoyo.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

No saan a nakalista iti ngato ti planoyo iti salun-at, kitaenyo koma ti Proseso dagiti Apela ken Reklamo iti UnitedHealthcare Dual Complete® General iti baba.

UnitedHealthcare Dual Complete® General Proseso Dagiti Apela ken Reklamo

Nasken a suroten ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage dagiti pagannurotan no kasanoda a bigbigen, bantayan,

Dagiti Maipakauna nga Autorisasion /Eksepsion iti Pormularyo

Listaan dagiti pormas ti maipakauna nga autorisasion iti Medicare Part D

Naireseta nga Agas - Saan a Sakup ti Medicare Part D

Idinto a kaadduan kadagiti naireseta nga agasyo ket sakupento ti Medicare Part D, adda sumagmamano nga agas a saan a sakupen ti Medicare Part D ngem ketdi sakupen ti UnitedHealthcare Community Plans. Mabalinyo a kitaen ti Listaan dagiti Agas a Sakupen ti planomi iti websitemi iti www.myuhc.com/communityplan. Dagiti agas a namarkaan iti asterisk ket saan a sakupen ti Medicare Part D ngem sakupen ti UnitedHealthcare Community Plans. Saanyo a masapul ti agbayad iti aniaman a co-pay para kadagiti agas nga awan iti Part D a sakupen ti planomi.

Laglagipenyo koma a ti listaan dagiti agasmi nga agkasapulan iti maipakauna nga autorisasion, eksepsion iti pormularyo wenno panangikeddeng iti masakupan ti seguro ket mabalin nga agbaliw isu nga importante para kadakayo ken/wenno ti mangipapaay serbisioyo a kitaen daytoy nga impormasion no masapulyo a pakargaan/pakargaan manen ti maysa nga agas.

Mangisubmitir iti Maipakauna nga Autorisasion Botika. Kiddaw iti Eksepsion iti Pormularyo wenno Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti OptumRx
Mangisubmitir iti Kiddaw iti Maipakauna nga Autorisasion ti Botika, Eksepsion iti Pormularyo wenno Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti elektroniko a wagas iti OptumRx.

Dagiti Apelar, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Reklamo

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Dagiti Apela

Siasino ti mabalin a mangidatag iti Apela?

Mabalin a mangidatag ti apela ti siasinoman kadagiti sumaganad:

  • Mabalinyo ti mangidatag ti apela.
  • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti apela para kadakayo. Mabalinyo a dutokan ti maysa a tao tapno agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti apela para kadakayo babaen panangsurot kadagiti addang iti baba:
    • Itedyo iti plano ti salun-at iti Medicare Advantage ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, ni [ti naganyo] dutokak ni [nagan ti pannakabagi] nga agakem kas pannakabagik iti panagkiddaw ti apelar manipud iti plano yo ti salun-at iti Medicare Advantage maipanggep panangipaidam wenno pannakaisardeng dagiti medikal a serbisio."
    • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti apelayo.
    • Iklik ditoytapno birokem ken i-download ti CMS Appointment of Representation form.
    • Kitaenyo koma ti proseso ti planoyo para kadagiti Apelar ken Reklamo a masarakan iti Kapitulo 9: Ania ti aramiden no adda problema wenno reklamoyo (dagiti desision iti masakupan ti seguro, apela, reklamo) iti Dokumento ti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro wenno iti handbook ti miembro ti planoyo.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Ania ti Apela?

Ti apela ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no kayatyo nga adalenda ti maysa a desisyon (panangikeddeng) a naaramid maipapan iti serbisyo, wenno ti gatad a bayadan wenno bayadanto ti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage para iti maysa a serbisyo wenno gatad a nasken a bayadanyo para iti maysa a serbisyo.

Kaano a mabalin nga idatag ti Apela?
Mabalinyo nga idatag ti apela iti uneg ti innem a pulo (60) nga aldaw ti kalendario kalpasan ti petsa ti pakaammo ti immuna a panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Kas pangarigan, mabalinyo ti mangidatag ti apela para iti aniaman kadagiti sumaganad a rason:

  • agkedked ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage nga iraman kas benepisyo wenno bayadan dagiti serbisyo nga iti panagkunayo ket nasken nga iraman ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage.
  • agkedked ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo nga ited kadakayo ti maysa serbisyo nga iti panagkunayo ket nasken a mairaman kas benepisyo.
  • ibabbaba wenno ibasbassit ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantaqge wenno maysa kadagiti Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo dagiti aw-awatenyo a serbisyo.
  • no iti panagkunayo ket nasapa unay ti panangisardeng ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage dagiti masakupan ti seguro a benepisioyo.

Laglagipen: Mabalin a maiyat-atiddog ti pagpatinggaan nga innem a pulo (60) nga aldaw no adda nasayaat a rason. Iramanyo iti nakasurat a kiddawyo ti rason no apay a saanyo a naidatag ti reklamo iti uneg ti naituding nga innem a pulo (60) nga aldaw.

Sadino ti pangidatagak ti Apela?

Mabalin nga idatag ti apelar babaen panagsurat mismo kadakami, panagtawag kadakami wenno panangisubmitir iti pormas iti elektroniko a wagas.

Kasanoak a Mangirugi iti Apelar?

Tapno irugiyo ti apelaryo, dakayo, ti doktoryo wenno sabali pay a mangipapaay serbisio, wenno ti pannakabagiyo ket masapul a makiuman kadakami.

Mabalindakami a tawagan iti 1-866-842-4968 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas.

Adda met libre a serbisio ti mangipatarus ti pagsasao iti Serbisio para iti Kostumer a mausar dagiti saan a makasao iti Ingles.

Mabalinyo ti mangisubmitir iti kiddaw iti Part C iti sumaganad nga address:

UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Part D Standard Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106 MS CA 124-0157
Cypress, CA 90630-0016
Fax: 1-888-517-7113 Napadaras a Fax: 1-866-373-1081
8 a.m. – 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas.

Para iti Napadaras nga Apelar iti Part C: Nasken a dakayo, ti mangiresreseta kadakayo, wenno ti pannakabagiyo ket tumawag kadakami iti 1-877-262-9203 TTY 711, wenno napadaras a fax iti Napadaras a Fax: 1-866-373-1081, TTY 711, 8 a.m. – 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas. Lunes agingga’t Biernes.

Mabalinyo ti mangisubmitir iti kiddaw iti Part D iti sumaganad nga adres:

UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Part D Standard Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106 Cypress, CA 90630-9948
Fax: 1-866-308-6294 Napadaras a Fax: 1-866-308-6296
Wenno mabalinyo ti tumawag kadakami iti: 1-888-867-5511TTY 711.
Adda iti 8 a.m. – 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas

Apay a mangidatagkayo ti Apela?

Mabalinyo nga usaren ti wagas ti apela no kayatyo a maadal manen ti desisyon (panangikeddeng ti organisasyon) a naaramid mainaig iti serbisyo wenno gatad a binayadan ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage para iti maysa a serbisyo.

Dagiti Napartak a Desisyon/Napadaras nga Apela

Adda karbenganyo nga agkiddaw ken umawat ti napadaras a desisyon a makaapektar iti medikal a panagagasyo kadagiti "Time-Sensitive" a sitwasyon. Ti Time-Sensitive a sitwasyon ket sitwasyon a ti panaguray iti desisyon a maaramid iti uneg ti naituding a tiempo ti kadawyan a wagas ti panagdesisyon ket mabalin a pagpeggadan ti:

  • biag wenno salun-atyo, wenno
  • ti kabaelanyo a mangpasubli iti nasayaat a serbi ti bagiyo.

No agdesision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno ti Mangipapaay iti Kangrunaan a Pannakataripatoyo, segun iti medikal a pagibatayan, a ti sitwasionyo ket Time-Sensitive wenno no tumawag wenno agsurat ti siasinoman a doktor kas suporta iti kiddawyo para iti napadaras a pannakarepaso, mangipaulogto ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage iti desision iti kadarasan a tiempo, ngem saan a naladladaw ngem pitopulo ket dua (72) nga oras ken (14) nga aldaw ti kalendario, no mausar ti extension, kalpasan a maawatda ti kiddaw.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro

Panagdawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro)

Ti proseso para kadagiti desision iti masakupan ti seguro ken panagaramid kadagiti apelar ket tamingenna dagiti problema a mainaig kadagiti benepisioyo ken masakupan ti seguro para kadagiti naireseta nga agas, agraman dagiti problema a mainaig iti bayad. Daytoy ti proseso nga usarenyo para kadagiti isyu a kas koma no masakupan kadi ti maysa nga agas wenno saan ken ti wagas a pannakasakup ti agas.

Ti umuna a desisyon iti masakupan ti seguro maipanggep kadagiti agasyo iti Part D ket maaw-awagan kas "panangikeddeng iti masakupan ti seguro", wenno "desision iti masakupan ti seguro." Ti desision iti masakupan ti seguro ket maysa a desision nga aramidenmi maipapan kadagiti benepisio yo ken masakupan ti seguro wenno maipapan iti gatad a bayadanminto para kadagiti naireseta nga agasyo. Aramidenmi ti desision iti masakupan ti seguro para kadakayo tunggal agdesision kami no ania ti masakupan para kadakayo ken no mano ti bayadanmi. Iti sumagmamano a kaso mabalin nga ikeddengmi a ti maysa nga agas ket saan a masakupan wenno saanen a masakupan ti Medicare para kadakayo. No di kay umanamong iti daytoy a desision iti masakupan ti seguro, mabalinyo ti agaramid iti apelar.

Dagiti kasapulan ken limitasion ti agas

Para kadagiti partikular a naireseta nga agas, limitaran dagiti naisangsangayan a pagannurotan no kasano ken kaano a sakupen ti plano dagitoy. Maysa a grupo dagiti dodoktor ken parmasista ti nangaramid kadagitoy a pagannurotan tapno matulongan dagiti miembromi a mangusar kadagiti agas iti kasayaatan a wagas. Makatulong pay dagitoy naisangsangayan a pagannurotan a mangkontrol iti intero a gastos iti agas, tapno nalaklaka a magtengan ti masakupan ti seguro para iti agasyo. Adda sumagmamano nga agas a masakupan ti seguro ti addaan nayon a kasapulan wenno limitasion a tumulong a mangsigurado iti natalged, epektibo ken nalaka nga agas. Ken mabalin a masapul ti sumagmamano nga agas ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro tapno paneknekan no sakupen dagitoy ti plano iti Medicare Part D. Ti proseso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro ket palubusannakayo wenno ti mangiresreseta kadakayo tapno agkiddaw iti masakupan ti seguro kadagiti agas nga addaan iti nayon a kasapulan wenno dumawat iti eksepsion kadagiti benepisioyo.

Mabalinyo nga ammuen no ti agasyo ket addaan kadagiti nayon a kasapulan wenno limitasion babaen panangbirok kadagiti abbreviation iti abay dagiti nagan ti agas iti listaan ti agas ti plano. Tapno biroken ti listaan ti agas ti plano mapan iti "Agbirok iti Agas" ken idownload ti Pormularyo ti planoyo.

Sumagmamano nga agas a masakupan ti plano a Medicare Part D ti addaan iti "limitado nga access" iti network dagiti botika gapu ta:

  • Ibaga ti FDA a ti agas ket mabalin laeng nga ited dagiti partikular a pasilidad wenno doktor.
  • Dagitoy nga agas ket mabalin nga agkasapulan iti natanang a panangusar, koordinasion ti mangipapaay serbisio wenno edukasion ti pasiente a saan a maisayangkat iti maysa a botika iti network.

Maipakat dagiti kasapulan ken limitasion iti serbisio ti retail ken koreo. Mabalin a mairaman kadagitoy ti:

Maipakauna nga Autorisasion (PA)

Dawaten ti plano a dakayo wenno ti doktoryo ket mangala iti maipakauna nga autorisasion para kadagiti partikular nga agas. Kayat a sawen daytoy a masapul ti plano ti ad-adu pay nga impormasion manipud iti doktoryo tapno siguraduen a ti agas ket maus-usar a husto para iti medikal a kondision a masakupan ti Medicare. No dikay mangala ti panangaprobar, amangan ta saan a sakupen ti plano ti agas.

Dagiti Limitasion ti Kantidad (QL)

Sakupento laeng ti plano ti partikular a gatad daytoy nga agas para iti maysa a co-pay wenno iti las-ud ti partikular a bilang dagiti aldaw. Mabalin a maipakat dagitoy a limitasion tapno siguraduen ti natalged ken epektibo a panangusar iti agas. No ireseta ti doktoryo ti ad-adu ngem daytoy a gatad wenno patienna a ti limitasion ket saan a maiyannatup iti sitwasionyo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw a bayadan ti plano ti nayon a kantidad.

Step Therapy (ST)

Adda dagiti epektibo ken nalaklaka ti presiona nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondision kas iti daytoy nga agas. Mabalin a masapul a padasenyo ti maysa wenno ad-adu pay kadagiti sabali nga agas sakbay nga iraman ti plano ti agasyo iti masakupan ti seguro. No napadasyon dagiti sabali nga agas wenno patien ti doktoryo a saan a maiyannatup dagitoy para kadakayo, dakayo ken ti doktoryo ket mabalin nga agkiddaw iti plano nga iramanna daytoy nga agas iti masakupan ti seguro.

Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti Medicare Part B wenno Medicare Part D (B/D)

Depende no kasano a mausar daytoy nga agas, mabalin a mairaman iti masakupan ti Medicare Part B (doktor ken panangtaripato iti salun-at ti outpatient) wenno Medicare Part D (dagiti naireseta nga agas). Mabalin a masapul nga ited ti doktoryo iti plano ti ad-adu pay nga impormasion no kaano a mausarto daytoy nga agas tapno masigurado a husto ti panangsakup ti Medicare iti daytoy.

Laglagipen: No di kay mangala iti panangaprubar manipud iti plano para iti agas nga addaan kasapulan wenno limitasion sakbay nga usarenyo daytoy, mabalin a dakayo ti masapul a mangbayad iti intero a gatad ti agas.

MAINAYON PAY ITI NASAO ITI NGATO, MABALINYO A KIDDAWEN ITI PLANO NGA ARAMIDENNA DAGITI SUMAGANAD NGA EKSEPSION KADAGITI PAGANNUROTAN TI MASAKUPAN TI SEGURO ITI PLANO

Mabalinyo a kiddawen iti plano a mangaramid iti eksepsion kadagiti pagannurotan iti masakupan ti seguro. Adda sumagmamano a kita dagiti eksepsion a mabalinyo a kiddawen nga aramiden ti plano.

Dagiti Eksepsion iti Pormularyo

  • Mabalinyo a kiddawen iti plano a sakupenna ti agasyo uray pay no awan daytoy iti listaan ti agas ti plano (pormularyo). No maaprubaran ti maysa nga eksepsion iti pormularyo, maipakatto ti co-pay ti saan a kaykayat a brand.

Dagiti Eksepsion iti Kategorya

  • Mabalinyo a dawaten iti plano a mangted daytoy iti nangatngato a lebel ti masakupan ti seguro para iti agasyo. No ti agasyo ket adda iti lebel wenno kategorya ti saan a kaykayat, mabalinyo a dawaten iti plano a sakupenna daytoy iti gatad ti panagtinnulong a panagbayad a maipakat kadagiti agas nga adda iti kaykayat a kategorya. Iti kasta, bumaba ti gatad a masapul a bayadanyo para iti agasyo. Laglagipenyo koma, no patganmi ti kiddawyo a sakupen ti maysa nga agas nga awan iti pormularyo ti plano, saanyo mabalin a dawaten kadakami a mangipaaykami ti nangatngato a lebel ti masakupan ti seguro para iti agas.

Laglagipen: Awan ti eksepsion iti kategorya para kadagiti agas iti kategorya ti espesialidad.

Kadawyan, aprubaranto laeng ti plano ti kiddawyo para iti eksepsion no dagiti alternatibo nga agas a nairaman iti pormulayo ti plano, ti agas iti nababbaba a kategorya wenno dagiti nayon a maiparit iti panagusar ket saan a kas ka-epektibo a pangagas iti kondisionyo ken/wenno mangpataud kadagiti saan a nasayaat a medikal nga apekto kadakayo.

Kasano ti agkiddaw iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro
(agraman dagiti eksepsion iti benepisio)

Tawagan ti numero ti Serbisio para iti Kustomer ti UnitedHealthcare tapno dumawat iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro (desision iti masakupan ti seguro). No dumawdawatkayo iti eksepsion iti pormularyo wenno iti kategoria wenno dawdawatenyo a sakupen ti plano ti kanayonan a gatad ti agas nga addaan iti limitasion iti kantidad wenno dawdawatenyo iti plano a saanna nga ipatungpal ti kasapulan a step therapy, masapul ti panangilawlawag manipud iti doktoryo a mangsuportar iti dawdawatenyo. Kadawyanna, maaramidto ti desision iti masakupan ti seguro iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti doktoryo (no kasapulan).

Mabalinyo ti dumawat iti napadaras (nadaras) a desision iti masakupan ti seguro no patienyo wenno patien ti doktoryo a ti panaguray agpatingga iti 72 nga oras para iti desisyon ket seryoso a pakadangran ti salun-atyo. No mapatgan ti kiddawyo a mapadaras, masapul nga itedmi kadakayo ti desision iti saan a naladladaw ngem 24 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddawyo wenno ti mangsuportar a palawag ti mangiresreseta a doktor.

No dakayo ket agtultuloy a miembro ti plano, mabalin a nadlawyo a ti agas iti pormularyo nga agdama nga us-usarenyo ket awan iti pormularyo ti 2019 wenno ti panagtinnulong a panagbayad wenno masakupan ti seguro ket limitado iti sumangbay a tawen. No maapektarankayo iti panagbalbaliw iti masakupan ti seguro nga agas:

  • Makitinnulong iti doktoryo (wenno iti sabali pay a mangireseta) ken dawaten iti plano ti eksepsion tapno masakupan ti agas. No aprobaranmi ti kiddawyo, maalayonto ti agas iti panangrugi ti baro a tawen ti plano.
  • Agbirok iti sabali nga agas a sakupenmi. Mabalinyo ti tumawag iti Serbisio para iti Kustomer tapno dumawat iti listaan dagiti masakupan nga agas a pangagas iti isu met la a medikal a kondisyon. Nasken a pagsaritaanyo ken ti doktoryo daytoy a listaan, ta isuna ti makaibaga kadakayo no ania nga ag-agas ti mabalin para kadakayo.

Iti sumagmamano a sitwasion, sakupenminto ti maminsan, temporariyo a suplay. Kabayatan ti tiemo a makaal-alakayo iti temporario a suplay ti agas, nasken a kasaritayo ti doktoryo tapno agdesisionkayo no ania ti aramidenyo no maibus ti temporario a suplayyo. Mabalinyo a sukatan iti sabali nga agas a sakupen ti plano wenno dawaten iti plano ti eksepsion para kadakayo ken sakupenna ti agdama nga agasyo. Tapno irugi ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, makiumankay koma iti UnitedHealthcare.

Isagana dagiti sumaganad nga impormasion no tumawagkayo:

  • Nagan ti miembro
  • Petsa a pannakayanak ti miembro
  • Numero ti ID ti Miembro iti Medicare Part D
  • Nagan ti agas
  • Numero ti telepono ti doktor
  • Numero ti fax ti doktor (no adda)

Dagiti Desision iti Masakupan ti Seguro para iti Medical Care Part C – Impormasion a Pangkontak:

Agsurat iti: UnitedHealthcare Customer Service Department (Organization Determinations)

P.O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675

Tumawag: 1-866-842-4968 TTY: 711
Libre dagiti tawag iti daytoy a numero.

Oras iti operasion: 8 a.m – 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas

Fax: 1-501-262-7072

Dagiti Desision iti Masakupan ti Seguro para iti Naireseta nga Agas Part D – Impormasion a Pangkontak:

Agsurat iti: UnitedHealthcare Part D Coverage Determinations Department
P.O. Box 31350
Salt Lake City, UT 84131-0365

Tumawag: 1-866-842-4968 TTY: 711
Oras iti operasion: 8 a.m. – 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas

Fax: 1-800-527-0531

Mabalinyo met ti agkiddaw iti desision iti masakupan ti seguro/eksepsion babaen panag-log on iti www.optumrx.com ken panangisubmitir iti kiddaw. No dakayo ket baro nga agus-usar iti www.optumrx.com, masapul nga agrehistro kayto sakbay a ma-accessyo ti ramit ti panagkiddaw iti Maipakauna nga Autorisasion. Apaman a makarehistrokayo, masarakanyonto ti ramit para iti Maipakauna nga Autorisasion iti Menu Dagiti Ramit para iti Salun-at. Apaman a naisubmitiren ti kiddawyo, padasenminto ti makiuman iti nangireseta kadakayo tapno mangala iti pangsuportar a palawag ken/wenno nayon a klinikal nga impormasion a kasapulan iti panagaramid iti desisison.

I-download daytoy a pormas tapno dumawat iti eksepsion:

  • Pormas ti Panagkiddaw ti Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro iti Medicare Part D(PDF 54.58 KB) – usaren dagiti miembro ke mangipapaay serbisio
  • Daytoy ket CMS-a-modelo a pormas ti eksepsion ken maipakauna nga autorisasion a nairanta a naaramid nga usaren ti amin a doktor a mangiresresta iti Medicare Part D wenno dagiti miembro. Mabalinyo nga usaren daytoy a pormas wenno dagiti Pormas ti Panagkiddaw iti Maipakauna nga Autorisasion a nakalista iti baba. 
  • Pormas ti Panagkiddaw iti Maipakauna nga Autorisasion(PDF 29.88 KB)
  • Laglagipen: Dagiti PDF (Portable Document Format) a file ket mabalin a malukatan babaen panangusar iti Adobe® Reader®. No awan pay daytoy a viewer iti computeryo, i-download daytoy a libre manipud iti Adobe website.

Tapno irugi ti kiddaw, mabalin a tumawag dagiti mangipapaay serbisio iti UnitedHealthcare wenno ag-fax a toll-free iti 1-800-527-0531 para iti Kadawyan a Maipakauna nga Autorisasion wenno tumawag iti 1-866-842-4968 (TTY 711) 8 a.m. - 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas.

Maitedto kadakayo ti desision ti plano iti kiddawyo babaen iti telepono wenno koreo. Mainayon pay, mapakaammuanto ti nangirugi iti kiddaw babaen iti telepono wenno fax.

Tapno agsaludsod maipapan iti kasasaad ti desision iti masakupan ti seguro, makiuman iti UnitedHealthcare.

Kitaenyo koma ti proseso ti planoyo para kadagiti Apelar ken Reklamo a masarakan iti Kapitulo 9: Ania ti aramiden no adda problema wenno reklamoyo (dagiti desision iti masakupan ti seguro, apelar, reklamo) iti dokumento ti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro wenno iti handbook ti miembro ti planoyo.

Laglagipen: Dagiti agdama a miembro ti plano a nakakumpleton iti proseso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro para kadagiti agasda iti 2019 ket mabalin a saanen a kasapulan a mangkumpleto manen iti daytoy a proseso.

Ania ti mapasamak no saanmi a patgan ti kiddawyo?

No saanmi a patgan ti kiddawyo, patulodandakayto ti nakasurat a sungbat a mangilawlawag kadagiti rason no apay a saan a naaprobaran. No ti immuna a desision ket saanna nga ited ti amin a kiniddawyo, adda karbenganyo nga iyapelar ti desision.

Kitaen ti Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Kasano ti mangdutok ti pannakabagi a tumulong kadakayo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro wenno apelar.

Ti pannakabagi ket mabalin a permanente, kas koma ti Power of Attorney, wenno mabalin a maysa a tao a pilienyo a tumulong kadakayo kabayatan laeng ti kaso ti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. I-download ti pormas ti pannakabagi.

Dakayo ken ti tao nga inagananyo kas autorisado a pannakabagiyo ket masapul nga agpirma iti pormas ti pannakabagi. Masapul a maipatulod daytoy a kasuratan iti:

UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106
M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-0016

Wenno mabalinyo nga i-fax daytoy iti UnitedHealthcare Medicare Plans - AOR toll-free iti 1-888-308-6294 Napadaras a Fax1-866-308-6296. Wenno mabalinyo ti tumawag 1-800-595-9532 TTY 711 8 a.m. - 5 p.m. lokal nga oras, Lunes – Biernes. No tumawag ti para-reseta a doktoryo para kadakayo, saan a masapul ti pormas ti pannakabagi.

Panangaramid iti apelar

No agaramid kami iti masakupan a panangikeddeng ket saan ka a mapnek iti daytoy nga pangikeddeng, mabilin ka nga "mangapela" ti panangikeddeng. Iti apela ket maysa a pormal a wagas nga mangkiddaw kenyami nga pasadaan ken sabalian iti masakupan ti panangikeddeng nga naaramidmen.

No agaramidkayo iti apelar, repasuenminto ti inaramidmi a desision iti masakupan ti seguro tapno ammuen no sinurotmi a husto dagiti amin a sumaganad a pagannurotan. Ti apelaryo ket tinaming dagiti sabali a pararepaso a saan a dagiti nangaramid iti orihinal a diyo magustuan a desision. No nakumpletomin ti panangrepaso itedminto kadakayo ti desisionmi.

Kasano nga iyapelar ti desision maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo.

Tukad 1 nga Apelar - Mabalinyo a kiddawen kadakami a repasuenmi ti saan a pabor a desision iti masakupan ti seguro nga intedmi kadakayo, uray no paset laeng ti desisionmi ti saanyo a kiniddaw. Ti apelar iti plano maipapan iti agas iti Medicare Part D ket maaw-awagan pay a "panangikeddeng manen" ti plano.

Tukad 2 nga Apelar – No narepasomin ti apelaryo iti "Tukad 1 nga Apelar" ken saan a pabor kadakayo ti desisionmi, karbenganyo ti agapelar iti Independent Review Entity (IRE).

No maawatmi ti kiddawyo a repasuen ti saan a pabor a desision iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro, itedmi ti kiddaw kadagiti tattao iti organisasionmi a saan a nakiraman iti panangaramid iti immuna a panangikeddeng. Makatulong daytoy a mangsigurado a repasuenmi ti kiddawyo manipud iti baro a panirigan.

Tapno mangidatag iti apelar:

  • Agsurat ket iladawan ti apelaryo, ken iraman ti aniaman a dokumento a makatulong iti panagsukisok iti kasoyo. Itedyo ti naganyo, ti numero a pakabigbiganyo kas miembro, ti petsa a pannakayanakyo, ken ti agas a masapulyo. Mabalinyo met ti agkiddaw iti apelar babaen panang-download ken panangibuson iti Pormas ti Panagkiddaw iti Pannakaadal Manenwenno babaen iti natalged nga email.
  • Ipatulod ti surat wenno ti Pormas ti Kiddaw iti Pannakaadal Manen iti Medicare Part D Appeals and Grievance Department iti:

P.O. Box 6106
M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-9948

  • Wenno mabalinyo nga i-fax daytoy iti UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR toll-free iti 1-866-308-6294. Wenno mabalinyo ti tumawag iti 1-800-595-9532 TTY 711 8 a.m. - 5 p.m. lokal nga oras, Lunes – Biernes.
  • Masapul nga ibusonyo ti suratyo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti pannakaited ti saan a pabor a panangikeddeng, wenno iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa ti saan a panangaprubar iti kiddaw para iti pannakaisubli ti bayad. No mapalabasyo ti 60 nga aldaw a deadline, mabalinyo latta nga idatag ti apelaryo no mangtedkayo iti balido a rason no apay a napalabas ti deadline.
  • Laglagipen: No agkidkiddawkayo iti napadaras (nadaras) nga apelar, mabalinyo met a tawagan ti UnitedHealthcare.
  • Adalento ti Departamento dagiti Apelar ken Reklamo ti kasoyo ken sumungbatto iti surat iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatda ti kiddawyo. Makaawatkayto ti surat a naglaon iti detalyado nga impormasion maipapan iti saan a pannakaaprobar ti masakupan ti seguro.
  • Masarakan met ti impormasion no kasano ti mangidatag iti Tukad 1 nga Apelar iti likod ti surat ti saan a pabor a desision iti masakupan ti seguro.

Tapno agsaludsod maipanggep iti kasasaad ti maysa nga apela, makiuman iti UnitedHealthcare.

Siasino ti mabalin a mangidatag iti apelaryo iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro?

No iyap-apelaryo ti desision iti masakupan ti seguro maipapan iti agas iti Medicare Part D, dakayo, ti autorisado a pannakabagiyo, wenno ti pararesetayo (wenno ti empleado iti opisinana) ti mabalin a mangidatag iti kiddaw para iti kadawyan nga apelar wenno kiddaw para iti nadaras nga apelar.

Kaano a masapul nga idatagyo ti apelaryo?

Masapul nga idatagyo ti kiddawyo para iti apelar iti uneg ti 60 nga aldaw ti kalendario manipud iti petsa a nairaman iti pakaammo maipanggep iti immuna a panangikeddengmi. Mabalin nga ikkandakayo iti ad-adu a tiempo no adda nasayaat a rasonyo no apay a napalabasyo ti deadline.

Kaano a masapul a desisionanmi ti apelaryo?

Para iti kadawyan a desision mainaig iti pannakaisubli ti bayad para iti agas iti Medicare Part D a binayadanyo ken naawatyo ken para kadagiti kiddaw para iti pannakarepaso ti kadawyan nga apelar para kadagiti agas a saanyo pay a naawat:

Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendario kalpasan a maawatmi ti kiddaw para iti apelar. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 7 nga aldaw ti kalendaro, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apelar (Independent Review Entity).

Para iti nadaras a desision maipapan iti agas iti Medicare Part D a saanyo pay a naawat.

Itedminto ti desisionmi kadakayo iti uneg ti 72 nga oras kalpasan a maawatmi ti kiddaw para iti apelar. No saanmi nga ited kadakayo ti desisionmi iti uneg ti 72 nga oras, awtomatiko a mapan ti kiddawyo iti Tukad 2 nga Apela.

Dagiti sumaruno nga addang no ti sungbat ti plano ket "saan"

No nagkiddawkayo kadagiti agas iti Medicare Part D wenno bayad para kadagiti agas iti Medicare Part D ken saan a naan-anay a pabor kadakayo ti pangngeddengmi iti Tukad 1 nga Apelar, mabalinyo ti mangidatag iti apelar iti Independent Review Entity (Tukad 2 nga Apelar).

No pilienyo ti agapelar, masapul nga ipatulodyo ti kiddaw para iti apelar iti Independent Review Entity (IRE). Ibaganto ti desision a maawatyo manipud iti plano (Tukad 1 nga Apelar) no kasano nga idatag ti apelar, agraman no siasino ti mabalin a mangidatag iti apela ken no kaano a masapul a maidatag daytoy. Masapul nga idatagyo ti apelaryo iti uneg ti 60 nga aldaw manipud iti petsa a naawatyo a surat.

Tapno maala ti naurnong a bilang dagiti reklamo, apelar ken eksepsion iti plano kaumanyo koma ti UnitedHealthcare.

Ti sumaganad nga impormasion maipanggep iti Benepisioyo iti Agas iti Medicare Part D ket maala no dawatenyo:

  • Impormasion maipapan kadagiti proseso a mausar tapno makontrol ti panangusar kadagiti serbisio ken panaggasto.
  • Impormasion iti bilang ken pannakataming dagiti naurnong nga apelar ken reklamo mainaig iti kalidad ti pannaripato nga indatag dagiti nakalista iti plano.
  • Pakabuklan ti wagas ti panagbayad a nausar para kadagiti doktor ken dadduma pay a mangipapaay iti pannaripato iti salun-at.
  • Panangiladawan iti pinansial a kondisionmi, agraman ti pakabuklan ti kabaruan nga audited statement.

Dagiti pagannurotan ken proseso ti panangsigurado iti kalidad

Ti programa a Panangimaton iti Panagusar/Panangsigurado iti Kalidad (UM/QA) ket nadisenio a tumulong a mangsigurado iti natalged ken husto a panangusar kadagiti naireseta nga agas a sakup ti Medicare Part D. Nakasentro daytoy a programa iti panangpababa kadagiti saan a nasayaat a pasamak maigapu iti agas ken dagiti interaksion ti agas, pannaka-optimize ti panagusar iti agas, ken panangted kadagiti insentibo tapno mapababa ti gastos no medikal a maiyannatup. Idiaya ti UnitedHealthcare ti programa nga UM/QA nga awan ti nayon a gastos kadagiti miembro ken dagiti mangipapaay serbisio kadakuada.

Panangimaton iti panagusar

Iraman ti programa nga UM/QA dagiti ramit ti panangimaton tapno allukoyen ti maiyannatup ken maabrut ti presio a panangusar kadagiti naireseta nga agas iti Medicare Part D. Mabalin nga iraman ngem saan a limitado dagitoy a ramit iti: maipakauna nga autorisasion, dagiti klinikal nga edit, limitasion ti kantidad ken step therapy.

Panangsigurado iti kalidad

Kas paset ti programa nga UM/QA, amin a reseta ket repasuen dagiti sistema ti panangrepaso iti panagusar iti agas a naaramid tapno maduktalan ken mataming dagiti sumaganad nga isyu iti klinika:

  • Dagiti interaksion ti agas a napateg iti klinika
  • Panangireseta kadagiti agas nga agpapada ti usarda
  • Saan a maiyannatup wenno saan a husto a terapi iti agas
  • Dagiti kontraindikasion ti agas a partikular iti pasiente
  • Sobra a panagusar ken kurang a panagusar
  • Panagabusar wenno saan a husto a panagusar
  • Tumulong ti programa nga UM/QA a mangsigurado a maisayangkat ti panangrepaso iti naireseta a terapi sakbay a maited ti tunggal reseta. Maipatungpal dagitoy a pannakarepaso dagiti aggigiddan nga agas kas klinikal nga edit iti lugar a paglakoan wenno lugar a pakaitedan.

Mainayon pay, takuaten dagiti panangrepaso iti napalabas a panagusar iti agas ti saan a maiyannatup wenno saan a medikal a kasapulan a pannaripato. Mangisayangkat kami iti agtultuloy, kadarato panangrepaso kadagiti datos ti panagtunton iti benepisio tapno matingiting dagiti padron ti panagreseta ken panagusar iti agas a mangipakita iti posible a saan a maiyannatup a panagusar.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Dagiti Reklamo

Siasino ti mabalin a mangidatag iti Reklamo?

Ti reklamo ket mabalin nga idatag ti siasinoman kadagiti sumaganad:

  • Mabalinyo ti mangidatag iti reklamo.
  • Mabalin a mangidatag ti sabali a tao iti reklamo para kadakayo. Mabalinyo ti mangdutok iti maysa a tao nga agakem kas pannakabagiyo a mangidatag iti reklamo para kadakayo babaen kadagiti sumaganad nga addang:
    • Itedyo iti plano ti salun-at iti Medicare Advantage ti naganyo, ti numeroyo iti Medicare ken kasuratan a mangdutok iti maysa a tao kas pannakabagiyo. (Laglagipen: mabalinyo a dutokan ti doktor wenno Mangipapaay serbisyo.) Kas pangarigan: "Siak, [ti naganyo] dutokak ni [nagan ti pannakabagi] tapno agakem kas pannakabagik iti panagkiddaw iti reklamo manipud iti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage mainaig iti pannakaipaidam wenno pannakaisardeng dagiti medikal a serbisio."
    • Nasken a pirmaanyo ken ikkan ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken met nga agpirma ti pannakabagiyo ken ikkanna ti petsa ti kasuratan.
    • Nasken nga iramanyo daytoy napirmaan a kasuratan iti reklamoyo.

Ania ti Reklamo?

Ti reklamo ket maysa a kita ti reklamo nga aramidenyo no adda saanyo a kayat wenno problemayo a saan a pakairamanan ti bayad wenno serbisyo ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo. Kas pangarigan, mangidatagkayo iti reklamo : no adda problemayo kadagiti bambanag kas koma ti kalidad ti pannakataripatoyo bayat ti pannakai-ospitalyo; iti panagkunayo ket maal-allukoy kayo nga agikkat iti planoyo; panaguray iti telepono, iti parmasya ti grupo, iti kuwarto a pagurayan, wenno iti kuwarto ti eksaminasyon; napaut unay a panaguray para kadagiti reseta nga agas; ti panagug-ugali dagiti doktoryo, dagiti parmasista iti grupo wenno dadduma a tattao; saan a makasao iti telepono ti maysa a tao tapno dawatenyo ti kasapulanyo nga impormasyon; wenno kinarugit wenno kondisyon ti opisina ti doktor.

Kaano a rumbeng a maidatag ti Reklamo?

Mabalinyo ti mangidatag iti reklamo iti uneg ti innem a pulo (60) nga aldaw ti kalendaryo kalpasan ti petsa ti pasamak a nakaigapuan ti reklamo.

Laglagipen: Mabalin a maiyat-atiddog ti pagpatinggaan nga innem a pulo (60) nga aldaw no adda nasayaat a rason. Iramanyo iti nakasurat a kiddawyo ti rason no apay a saanyo a naidatag ti reklamo iti uneg ti naituding nga innem a pulo (60) nga aldaw.

Napadaras a Reklamo

Adda karbenganyo nga agkiddaw iti napadaras a reklamo no saankayo nga umanamong iti desision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage a mangusar iti ekstension iti kiddawyo para iti panangikeddeng ti organisasion wenno pannakaadal manen ti kasoyo, wenno desision ti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage a mangproseso iti kiddaw para iti napadaras a pannakaadal manen kas kadawyan a kiddaw. Iti kakasta a kaso, sumungbatto ti planoyo ti salun-at iti Medicare Advantage iti uneg ti duapulo ket uppat (24) nga oras kalpasan pannakaawat.

Sadino ti mabalin a pangidatagan iti Reklamo?

Mabalin nga idatag ti reklamo babaen panagsurat mismo kadakami.

Apay a mangidatagkayo ti Reklamo?

Allukoyendakayo nga usarenyo ti wagas ti reklamo no addaan kayo ti aniaman a kita ti reklamo (malaksid iti apela) iti planoyo iti salun-at iti Medicare Advantage wenno Nakakontrata a Mangipapaay Serbisyo, aglalo no dagita a reklamo ket nagbanag manipud iti saan nga umno nga impormasyon, impormasyon a saan a naawatan a nalaing wenno kinakurang ti impormasyon.

Reklamo, Panangikeddeng iti Masakupan ti Seguro ken Dagiti Apelar

Panangidatag iti reklamo (panagreklamo) maipapan iti masakupan ti seguro a resetayo

Ti reklamo ket maysa a kita ti panagreklamo malaksid iti maysa a pakairamanan ti kiddaw para iti panangikeddeng iti masakupan ti seguro. Mausar ti proseso ti reklamo para laeng kadagiti partikular a kita ti problema. Mairaman ditoy dagiti problema a mainaig iti kalidad ti panangtaripato, dagiti oras ti panaguray, ken ti maaw-awatyo a serbisio para iti kustomer. Dagiti reklamo ket saan a pakairamanan dagiti problema a mainaig iti panangaprobar wenno panangbayad kadagiti agas iti Medicare Part D.

Dagiti sumagmamano a kita ti problema a mabalin nga agbanag iti panangidatag iti reklamo ket pakairamanan ti:

  • Isyu iti serbisio a maaw-awatyo manipud iti Serbisio para iti Kustomer.
  • No iti panagriknayo ket al-allukoyendakayo a pumanaw (agikkat manipud) iti plano.
  • No dikay umanamong iti desisionmi a saan nga ited kadakayo ti "nadaras" a desision wenno "nadaras" nga apelar.
  • Saanmi a maited kadakayo ti desision iti uneg ti naikeddeng a tiempo.
  • Saanmi a maited kadakayo dagiti kasapulan a pakaammo.
  • Patienyo a narigat a maawatan dagiti pakaammo ken dadduma pay a nakasurat a materyales manipud kadakami.
  • Napaut unay ti panaguray tapno maited dagiti reseta.
  • Nagubsang nga ugali dagiti parmasista ti network wenno dadduma pay nga empleado.
  • Saanmi a maipatulod ti kasoyo iti Independent Review Entity no dimi maited kadakayo ti desision iti naikeddeng a tiempo.

Siasino ti mabalin a mangidatag iti reklamo

Dakayo wenno sabali a tao nga inagananyo ti mabalin a mangidatag iti reklamo. Ti tao nga inagananyo ti agbalin a "pannakabagiyo." Mabalinyo nga inaganan ti kabaggian, gayyem, abogado, parasuporta, doktor wenno uray siasino nga agtignay para kadakayo. Mabalin nga addan sabali a tattao a pinalubosan ti Korte wenno kas maiyannurot iti linteg ti Estado nga agtignay para kadakayo.

No kayatyo nga agtignay para kadakayo ti maysa a tao a saan pay a pinalubosan ti Korte wenno ti linteg ti Estado, dakayo ken dayta a tao ket masapul nga agpirma ken petsaanyo ti testamento a mangmangted iti dayta a tao ti legal a pammalubos kas pannakabagiyo. Tapno ammuen no kasanoyo nga inaganan ti pannakabagiyo, tawagan ti Serbisio para iti Kostumer ti UnitedHealthcare®.

Panangidatag iti reklamo iti planomi

Ti proseso ti panagreklamo ket naiduma iti proseso para kadagiti desision iti masakupan ti seguro ken dagiti apelar. No adda reklamoyo, dakayo wenno ti pannakabagiyo ket mabalin a tumawag iti numero ti telepono para kadagiti Reklamo a nakalista iti likod ti ID kardyo kas miembro. Padasenminto a risuten ti reklamoyo iti telepono.

Mabalindakami a tawagan iti 1-866-842-4968 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lokal nga oras, 7 nga aldaw kada lawas.

Adda met libre a serbisio ti mangipatarus ti pagsasao iti Serbisio para iti Kostumer a mausar dagiti saan a makasao iti Ingles.

No diyo kayat ti tumawag (wenno timmawagkayo ngem saankayo a kontento), mabalinyo nga isurat ti reklamoyo ken ipatulodyo daytoy kadakami.

Mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti reklamo kadagiti Reklamo iti Part C ken D:

UnitedHealthcare Community Plan
Maawagan ti imatang: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106,
Cypress CA 90630-9948

Wenno

Napadaras a Fax: 1-866-308-6296
Kadawyan a Fax: 1-866-308-6294

No dumawatkayo iti nakasurat a sungbat, mangidatagkayo iti nakasurat a reklamo, wenno no ti reklamoyo ket mainaig iti kalidad ti panangtaripato, sumungbatkamto babaen iti surat.

No agar-aramidkayo ti reklamo gapu ta saanmi nga inaprobaran ti kiddawyo para iti "nadaras a desision iti masakupan ti seguro" wenno "nadaras nga apelar," awtomatiko nga ikkandakayto ti "nadaras" a reklamo. No "nadaras" ti reklamoyo, kayat a sawen daytoy nga itedminto ti sungbatmi kadakayo iti uneg ti 24 nga oras.

1. Mabalinyo ti mangisubmitir iti nakasurat a kiddaw para iti Nadaras a Reklamo iti Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. iti:

P.O. Box 6106
Cypress, CA 90630-9948

2. Mabalinyo nga i-fax ti nakasurat a kiddawyo a toll-free iti 1-866-308-6296; wenno

3. Mabalinyo a tawagan ti UnitedHealthcare tapno mangidatag iti nadaras a Reklamo. Siguraduenyo koma nga iraman dagiti sao a "nadaras," "napadaras" wenno "24-nga-oras a panangrepaso" iti kiddawyo.

Tumawagkayo man wenno agsurat, nasken a kaumanyo a dagus ti Serbisio para iti Kustomer. Masapul a maaramid ti reklamo iti uneg ti 60 nga aldaw ti kalendario, kalpasan a rimsua ti problema a kayatyo nga ireklamo. No mabalin, sungbatandakayto a dagus. No kasapulan ti kondision ti salun-atyo ti nadaras a sungbat, aramidenminto dayta. Kaadduan a reklamo ket masungbatan iti uneg ti 30 nga aldaw ti kalendario.

No masapulmi ti ad-adu pay nga impormasion ken pagimbaganyo ti pannakaitantan wenno dumawatkayo iti ad-adu pay a tiempo, mabalinmi ti mangilatang iti 14 pay nga aldaw ti kalendario (kadagupan a 44 nga aldaw ti kalendario) tapno sungbatan ti reklamoyo. No saankami nga umanamong iti sumagmamano wenno amin a reklamoyo wenno saanmi nga aklonen ti problema nga irekreklamoyo, ipakaammominto kadakayo. Iramanto ti sungbatmi dagiti rason para iti daytoy a sungbat. Masapul a sumungbatkami, umanamongkami man iti reklamoyo wenno saan.

  • Kitaenyo koma ti proseso ti planoyo para kadagiti Apelar ken Reklamo a masarakan iti Kapitulo 9: Ania ti aramiden no adda problema wenno reklamoyo (dagiti desision iti masakupan ti seguro, apelar, reklamo) iti dokumento ti Ebidensia ti Masakupan ti Seguro wenno iti handbook ti miembro ti planoyo.

Porma para iti Reklamo ti Medicare

Powered by Translations.com GlobalLink OneLink Software